טיפול באמצעות גינון וטבע בילדים ונוער עם קשיי תפקוד וה

טיפול באמצעות גינון וטבע  בילדים ונוער עם קשיי תפקוד והתנהגות תוקפנית – תוך שילוב טכניקות קוגניטיביות - התנהגותיות (CBT) ותרפיה באומנות .                                       מאת- תמר  בן נפתלי

 



טיפול באמצעות גינון וטבע  בילדים ונוער עם קשיי תפקוד והתנהגות תוקפנית – תוך שילוב טכניקות קוגניטיביות - התנהגותיות (
CBT) ותרפיה באומנות .                                      מאת- תמר  בן נפתלי
מטרת המאמר לבדוק את יעילות הטיפול בגינון וטבע המשלב גישות קוגניטיביות התנהגותיות  ותרפיה באומנות , לצמצום התנהגויות תוקפניות של  ילדים ונערים .
העבודה הטיפולית בגינון וטבע משלבת תרפיה באומנות וגישות התנהגותיות ,לפי גישה שפותחה בארץ על ידי צוות "תרפיה בטבע T.C.", שהינו מרכז טיפולי ומכללה ללימודי טבע וגינון טיפולי בשילוב אומנויות. המאמר נכתב  גם על סמך ניסיוני העשיר ורב השנים כתרפיסטית באומנויות  המשלבת גינון טיפולי , יועצת חינוכית ותרפיסטית באומנויות במשרד החינוך, וכמנהלת מרכז טיפולי רב תחומי בו מטפלים גם לפי גישה זו.  נושאים במאמר :1.     תיאור וסקירה על תחום הטיפול בגינון וטבע. 2.     כיצד ניתן לשלב גישות קוגניטיביות התנהגותיות בטיפול בטבע וגינון.3.     חשיבות שילוב  גישות מעולם הטיפול באומנות בטיפול בטבע וגינון.4.     בדיקת יעילות הטיפול המשלב אומנויות ,טבע וגינה ומדגיש אלמנטים מה-cbt בעבודה עם נוער הסובל מהתנהגויות תוקפניות ובילתי מסתגלות.

  1. תיאור וסקירה על תחום הטיפול בעזרת גינון וטבע.

גינון טיפולי או תרפיה בטבע וסביבה הינו תחום טיפולי צעיר יחסית בעולם.שורשי הטיפול בגינון וטבע  יונקים משלוש דיסציפלינות :גינון,שיקום ותרפיהבתכניות הכשרה של תרפיות בגינון,וטבע בעולם מובילה הגישה האקלקטית המשלבת בין  טיפול בגינון, סביבה ,טבע ובבעלי חיים  מתוך אתר של האיגוד לגינון טיפולי האמריקאי (American Horticultural therapy :Horticultural therapy גינון טיפולי:בגינון טיפולי המפעיל הוא מטפל בעל הסמכה בתחום הגינון הטיפולי שלמד בתכניות מוכרות. בעבודתו הטיפולית  בגינה קיימות מטרות ספציפיות ורשומות . על המטפל לעבוד עם המטופל להשיג את המטרות.התהליך אקטיבי ומבוסס על תוכנית טיפול בו התהליך הוא החשוב ולא התוצר. תוכניות מסוג זה קיימות  במגוון של מסגרות טיפוליות ושיקומיות .Therapeutic horticulture  טיפול באמצעות גינון:תהליך בו השימוש בצמחים ותוצרי צמחים  ,מיועד  לשפר את הרווחה האישית של המשתתפים . זאת על ידי השתתפות אקטיבית או פאסיבית בגינה. בתוכניות אילו המטרות אינן מוגדרות  בצורה קלינית אך למפעיל תהיה הכשרה בשימוש בגינון כאמצעי לעבודה עם בני אדם.  תוכניות מסוג זה נמצאות  במגוון של מסגרות טיפוליות ושיקומיות.מתוך האתר של הארגון האנגלי לגינון טיפולי "גינון טיפולי הינו תהליך טיפולי  שאנדווידואלים  חווים בעזרתו רווחה אישית על ידי שימוש בשתילים וגינון. ניתן להשיג את זה על ידי מעורבות אקטיבית או פסיבית" (Growthpoint, 1999).

הגדרה כללית -

טיפול בעזרת גינון וטבע  הינו  התערבות אשר מכוונת לסייע , לקדם שיפור פיזי, חברתי, רגשי ו/או תפקוד קוגניטיבי. הטיפול מכוון  לשינוי  התנהגותו של האדם בחיי היום יום , ולשינוי  דפוסי חשיבה ופעולה. הטיפול מסופק במגוון מערכים, ויכול להיעשות  עם יחיד או עם קבוצה .טיפול בגינון  ניתן או מכוון על ידי מטפלים (תרפיסטים) מקצועיים או בעלי מקצוע בתחום הבריאות; באופן  מכוון-מטרה, חלק מתוכנית טיפול מתועדת ומכוונת. פעילויות דומות יכולות להיות גם תרפויטית, אפילו שאינן מועברות על ידי תרפיסט; אפשר להתיחס אליהן כפעילות בסיוע גינה וטבע (nature-assistant activities). פעילות טבע יכולה להתרחש גם במסגרת חינוכית , דרך ניסיונות וחוויות אשר לא מעוצבות ספציפית להיות טיפוליות. מסגרת מסוג כזה עשויה לכלול מחנה בטבע, סיורים, תצפית ותוכניות בית ספר לחינוך סביבתי. אף כי טיפול בסיוע טבע עשוי להתרחש במסגרות שונות , היא תמיד מכוונת על ידי המטפל וזה חלק מתהליך טיפולי. טיפול בסיוע טבע וגינון מועבר ומכוון על ידי אנשי מקצוע טיפולי שהוכשרו לטיפול בגינון כמיומנות מקצועית נפרדת.רקע היסטורי -הטיפול הפיזי והנפשי  בעזרת הטבע והצמחים רווח לאורך כל ההיסטוריה האנושית. הרפואה הקדומה שלא הפרידה בין תחלואי הגוף והנפש, שילבה תמיד צמחים ושיקויים מהטבע.  רפואת האליל, הרפואה העממית לטיפול בתסמינים גופניים או נפשיים שונים , חיצוניים או פנימיים  שילבה תמיד את הטבע ככלי טיפולי. בניסיון למצוא את התחלת ההתיחסות הפורמאלית לגינון ולטבע ככלי טיפולי במערכת הבריאות המודרנית ,ניתן להזכיר את בתי חולים באירופה במאה ה19 בהם שולבו  חולים בגידול ואיסוף  יבול חקלאי  בחוות של המוסד. ב1879 לדוגמא- הייתה לחוסים בבית החולים לחולי נפש בפנסילבניה חממה לשימוש של החולים. במישיגן- הPotiac State Hospital יש תיעוד על כך שהוצאו חולים לפעילות חקלאית כבר בסוף המאה ה-19.ד"ר בנגמין ראש פרופ לרפואה ומי שנחשב כפסיכאטר הראשון בארצות הברית, פתח את דלתות הגינון הטיפולי לטיפול אקטיבי לנפגעי נפש.ב1806  בספרד , נעזרו  בחקלאות וגינון לטיפול רשמי בנפגעי נפש.1817 נפתח  בית חולים לנפגעי נפש בקמפוס של "פארק". 1879 נפתחו החממה הטיפולית הראשונה בארה"ב.

1896-קיים דיווח על עזרה של ילדי הtenements בחוות , בעזרת הגינון .

במאה ה20 יש התחלה של שימוש בגינון טיפולי לנפגעים פיזיים.

חיילים שחזרו ממלחמת עולם הראשונה  הוכנסו  לטיפול רגשי  ארוך טווח  בגינה –

ב1917-כבר לימדו בארה"ב  מרפאות בעיסוק להשתמש בגינון כאמצעי טיפול בתכניות הלימוד הפורמאליות.

ניתן לומר כי קבלת הגינון והטבע ככלי טיפולי לגיטימי החלה בסיום מלחמת עולם השניה . חברים של מועדון איחוד הגננים הלאומי הוזמנו באופן יזום ומכוון  לבתי חולים של נפגעי המלחמה ,והנחו בוגרי צבא ונפגעי נפש בגינון וגידול צמחים. ב1950 דוקטור Karl Menninger תמך וסייע למעורבות חולים בפעילות בחממה בבית החולים Winter V. A. בTopeka שבקנזס.דוקטור Menninger גם ייסד תוכנית טיפולית בגידול צמחים כחלק מהטיפול של החולים בקליניקת Menninger.ב1950 הוא כתב :" גינון טיפולי הינו אחד הטיפולים הטובים ביותר : הן לשפר את הבריאות של הלא-שפויים והן לשמור על הבריאות של השפויים"  

1951-הוכנס לראשונה על ידי עובדות סוציאליות הגינון  למחלקה גריאטרית בבתי חולים  בארה"ב.

באותה שנה  הגינון הטיפולי התקבל כתחום נפרד במכללות בארה"ב.

ב1960 באנגליה, התחילה  תמיכה לתכניות שיקום פיזיות בגינון.

הדגש היה על עזרה בגינון לאנשים עם מוגבלויות, ועזרה בפיתוח  תוכניות טיפוליות בשטח.

בארה"ב –התפתח בשנים אלו מקצוע חדש- "מטפל בגינון"

 שנות השישים והשבעים ייצגו גדילה וביסוס של הטיפול דרך גננות על ידי הסוכנויות פדראליות . הן מימנו מספר גדל והולך של פעילויות גינון וחקלאות ותוכניות פיתוח של פרויקטים גננים . ב- 1973 הוקמה המועצה הלאומית לתראפיה ולשיקום דרך טיפול בגננות תוכניות טיפול רלוונטיות למכללות פותחו והתפשטו בארה"ב ואירופה. במקביל להתפתחות הטיפול בגינון בשטח החל גם מחקר בתחום.The People-Plant Councilv- , נוסד ב1990 לקידום מחקרים בתחום הצעיר יחסית  של הגינון הטיפולי. 

ב1993 נפתחו באנגליה תכניות ללימוד גינון טיפולי כמקצוע נפרד

  ב1996 התחיל בישראל  תחום הגינון הטיפולי. גננים טיפוליים הגיעו מתחומי הריפוי בעיסוק ( גינון עם דגש שיקומי ) ,מתחומי התרפיות באומנויות, ומטפלים קליניים ( פסיכולוגים ועובדים סוציאלים ).תכניות הכשרה בטיפול בגינון וטבע קיימות היום ,במספר מוסדות בישראל.בשטח ,ניתן למצוא היום חממת גינון טיפולי ושיקומי בתל השומר, בבית לוינשטיין, במרכז לשיקום הנפש בפרדסיה, בשער מנשה ואיכילוב ובמוסדות חינוכיים ורפואיים רבים נוספים. המענה הטיפולי-שיקומי- גנני  ניתן לאוכלוסיות מגוונות , בהם חולי נפש, קשישים , נפגעי ראש של צהל, אוטיסטים ומפגרים.גם במערכת החינוך בישראל ,בתי ספר רבים יותר ויותר אימצו בחום את הגינון הטיפולי ואת הטיפול בעזרת טבע המשלב גם בעלי חיים . בתי ספר באור עקיבא, ברעננה, בהדסה נעורים ,בקיבוצים ומושבים רבים בארץ משלבים גינה טיפולית ואלמנטים רבים מתחום נרחב זה של טבע וגינון טיפולי.הטיפול בילדים ונוער בעזרת הטבע והגינה נמצא עדיין בחיתוליו ותלוי בפתיחות והיצירתיות של מנהל בית הספר. מאידך, בצד החינוך הפורמאלי קיים זרם המתחזק והולך של מגמת שילוב טיפולים אלו במערכות החינוך הבית ספריות בישראל.מסגרות כמו "אתגרים" ו"נירים" , מביאות לבתי ספר רבים את בשורת השילוב של הספורט האתגרי בטבע לנוער מנותק ותת הישגי.מפעילים  של תוכניות טיפול והתערבות בעזרת הטבע, הגינה ובעלי חיים פועלים כבר שניים בארץ. מובילה בתחום זה חסות הנוער המשלבת את תחומי הטיפול השונים בטבע במסגרות שונות ומגוונות שלה ובראשם ד"ר בני פישר. בישראל ניתן כיום למצוא מסגרות טיפוליות בגינון במלכישוע וכפר איזון ( נגמלי סמים), בכלא צלמון( כלואים ), בתכניות שיקום לנפגעי ראש של צה"ל ( גן שמואל) בעבודה עם קשישים( בכל רחבי הארץ דרך אש"ל) .את התחום המשלב שיקום בעזרת גינון מובילות מרפאות בעיסוק במרכז הגינון הטיפולי בתל השומר, באיכילוב ומרכזי יום לנפגעי נפש בנתניה. בהוסטלים של אלו"ט משולב בהצלחה רבה בישראל. הגינון והופך לכלי בעל חשיבות  רבה בשיקום ותחושת מסוגלות ,הצלחה ושילוב בחברה של אנשים בעלי צרכים מיוחדים.המשותף לכל תוכנית הטיפול בגינון ובטבע  היא האמונה שהטבע והגינה הינם כלי טיפולי וריפויי רב עוצמה.במאמרה של לינדה נאאב- ( -Neeb 2000 )  מפורטים יתרונות הגינון הטיפולי:ישנם כמה מטרות או גורמים שנמצאו יעילים במיוחד  בתרפיה של סביבה טבעית. אלו יכולים להיות מזוהים באופן חברתי, סביבתי ובתוצאות אישיות. תוצאות סביבתיות מתייחסות לריפוי הטבעי אשר מתרחש כאשר היחיד הוא בסיטואציה בטבע. תוצאות חברתיות כוללות יחסי גומלין בקבוצה ופיתוח תחושה של "קהילה", מיומנויות חברתיות, מיומנויות התמודדות עם קונפליקט, תחושת אחריות ואמון. התוצאות האישיות כוללות גידול בביטחון העצמי, ובהערכה עצמית, גירויים אינטלקטואליים, הפגה רגשית, פיתוח של התעניינות או תחומי עניין, העשרה של הבנה אשית, הגברה של כושר פיזי, והזדמנות לבילוי.לדעתה ,טיפול בגינון יכול לעזור לפרט ברכישת מיומנויות חדשות: סיפוק הזדמנות לשפר מיומנויות תקשורת, דירבון סקרנות, שאילת שאלות, ומודעות של החושים (סנסורית); מספק אטראקציה חברתית, עוזר לשפר ביטחון והערכה עצמית; מסיע להקלה ממתח נפשי ומהתרגשות; יוצר הזדמנות להבעה-עצמית וליצירתיות; עזרה ללמוד על החיים ועל תהליך החיים; ומלמד סבלנות ודחית סיפוקים בקרב הרבה קליינטים אחרים או מטרות סבלניות. במחקרים שנעשו בעולם  בעבודה טיפולית רגשית  עם ילדים ונוער הסובלים ממגוון בעיות שונות , נמצא הגינון ככלי יעיל ואפקטיבי בטיפול במגוון צרכים רגשיים :בעיתון האמריקאי לגינון טיפולי כותבת ד"ר סקימל ב.ס. רופאה שעבדה עם ילדים לקויי למידה ובעלי הפרעות התנהגות בגינון טיפולי בב"ס:הפרמטרים שנבדקו היו קשיים להביע רגשות . המטרה בטיפול בגינון הייתה לתת שם לקושי ,להתחבר ולאפיין את הפחד ולהיות מסוגלים למלל את הגורמים לקשיים. ד"ר סקימל  מצאה שדווקא בטיפול בגינון הצליחו הילדים לקדם את רמ הרגשית .זאת בעזרת שלל חוויות שהגינה מאפשרת לילד, אנטראקציה בלתי אמצעית עם עולם הטבע, ועשייה עם סיפוק והנאה בהווה המלווה בתקווה ואמונה לעתיד .הדגש הטיפולי הושם על  תכנון ,שתילה, זריעה והנאה מהפירות ) .בנוסף ,גילתה ד"ר סקימל שהשימוש בגינון עודד למידה ואינטגרציה של חומרי למידה שונים ומגוונים דרך חוויות הרלוונטיות לנושאים שונים בגינה .לדוגמא :כתיבה וקריאה על הצמח ,חישוב כמויות של מים, חישוב מספר זרעים לעציץ ורווחים בגדילה, ולימוד דרך גירויים הקשורים לחיים עצמם.הגינה הטיפולית אפשרה גם הרחבת החוויות הלימודיות שבד"כ היו לילדים לקויי ה למידה מתסכלות ומצומצמות .מסקנות המחקר של ד"ר סקימל הצביעו באופן חד משמעי על שיפור ביכולת הרגשית של התלמידים .קשיים כמו אי מסוגלות, פחד, חרדה מכישלון , בידוד מרצון, אקטינג אאוט ,עצב וקושי לתכנן את העתיד ,התמתנו ואף נעלמו לחלוטין במהלך עבודה בגינה הטיפולית.סקימל מתארת במאמרה מגוון רחב של התערבויות בגינון בעזרת החושים המאפשרות חיבור טוב יותר של הילד לקוי הלמידה לקשיו הרגשיים וגם למידה בדרכים חוויתיות ,מגוונות ויצירתיות . מאמר נוסף שהתפרסם ע"י מק גינס - בעיתון הסיעודי של אמריקה מתואר מחקר שנעשה  עם נערים שסבלו  מהפרעות התנהגות ובעיות פסיכיאטריות בעזרת  גינון טיפולי. במחקר נבדקה השפעתו של הטיפול בעזרת הגינון על 24 נערים שסבלו  מהתקפי זעם, אי השתלבות חברתית, דיכאון ,בעיות הסתגלות ,הפרעות קשב קשות, חרדות נטישה וקושי בתפקוד הורי.מטרות הטיפול היו שיפור היכולת להתחבר לחשיבה חיובית והצלחות.1.     דרך ההצלחה בגידול שתילים וצמחים וחיזוק חווית המסוגלות (accompliacement)2.     דרך עבודה יצרנית משותפת בקבוצה ושיפור שיתוף הפעולה והתקשורת הבין אישית מכוונת מטרה .3.     דרך שילוב אלמנטים התנהגותיים כפרס 4.     דרך שיפור חשיבה מתמטית ופתרון בעיות דרך שיפור מיומנויות אקדמיות .5.     זאת בעזרת תכנון בגינה : כמות דשן ,זמן שתילה, למידה על השקיה, דישון ומיון עשבים וצמחים שונים .6.     דרך לימוד על תזונה והרגלי חיים בריאים  דרך אוכל וחשיבה על אורח חיים 7.     דרך יותר פתיחות ומוכנות להתנסות באופן יצירתי בחוויות שונות בגינה (חושי הטעם הריח והראייה )8.     דרך לימוד והתחברות ליכולת של גופניות בעזרת  אימוץ שרירים, כיפוף ,חפירה ,סחיבת משאות, הזעה והתמודדות עם קושי פיסי.9.     דרך שיפור היכולת לתת לאחר ולהיות נדיב בעזרת  גידול של עודף ירקות ותרומתם לנזקקים.10. שיפור היכולת להתמודד עם כישלון ומוות (דרך אירוע חריג שעלה עם "מות" שתיל כרובית והחלטה קבוצתית של מה לעשות איתו). הטיפול עסק בהתמודדות עם מוות סימבולי ובחירתם בחיים.11. עיסוק לגיטימי בנושאי פוריות ומשפחה דרך תהליכים טבעיים של הצמחים, הרמסים ,פיריון והפרייה בטבע ובגינה.מק גינס מביאה תיאור מקרה של  נער שסבל מנטיות אובדניות ואלימות וחלה תפנית משמעותית בתיפקודו לאחר שדיווח על קושי בדילול שתילי צנוניות ועל כך שהרגיש כרוצח הצנוניות הרכות. היא תיארה זאת כפעם הראשונה שהנער הראה רגש לזולת. האירוע והשיחה בעקבותיו הפכה את הנער  למוביל את הדיונים הקבוצתיים בנושאים שונים .לדוגמא-בהחלטה האם להשאיר את זחלי פרפר-לבנין הכרוב או להוציאם מהגינה.משם קצרה הדרך גם לתובנות לגבי עצמו.במחקר זה עם נערים בגיל ההתבגרות הודגשה חשיבותם של שווי-הגיל בשיח הטיפולי שנישען רבות על רב שיח בינם לבין עצמם, וההשפעות ההדדיות.בהקשר זה מעניין להביא את מחקרה של ד"ר ציפורה שכטמן על השוואת הישגים בטיפול בתלמידים תוקפניים בטיפול פרטני או קבוצתי (עיון ומחקר 1999) שבו נמצא כי הטיפול הקבוצתי אפקטיבי כמו הפרטני בהפרעות התנהגות קשות וגם שם נמצא הטיפול הקבוצתי אפקטיבי כמו במחקר הזה.בניסיוני רב השנים בעבודה עם נוער בחטיבת ביניים מצאתי אף אני את הקבוצה הטיפולית כבעלת חשיבות מכרעת בטיפול. כיום הנני מכוונת ומעדיפה לעבוד בקבוצות טיפוליות באומנויות ובגינון על פני טיפולים פרטניים ברוב המיקרים.. במחקר מ-2003 מצא פרופסור סעיד איכמל (מלזיה 2003  - סדרת פקטורים ש נבדקו ונמצאו יעילים אצל ילדים שאושפזו בבית החולים לטווח ארוך וטופלו רגשית בעזרת הגינה .פרופסור איכמל מצא שהחשיפה לאלמנטים מהטבע והגירוי הישיר על המערכות הגופניות של הילדים תרמו לשיפור ישיר בטראומת האישפוז בבית החולים. .לדעתו,הגינה תרמה באופן ברור לשיפור חסימות וגירויים טקטיליים וחסימות רגשיות . במאמרו הוא מרחיק לכת ואומר שבגינה נמצא ,מפתח חדש להבנה אחרת של העולם.עולמם של הילדים המאושפזים בבית החולים לטווח ארוך ,שנתפס כמוגבל, חד מימדי ,פולשני ובעל שליטה מוחלטת בחייו של הילד ,נחווה בעזרת הגינה בצורה חדשה .המחקר בדק גם את תגובתם של הילדים ושל הוריהם ששהו עימם ודווחו על תיפקודו של ילדם לפני ואחרי הטיפול בגינה.במחקר נמצא שתרומת הגינה הטיפולית הייתה ליותר שלווה פסיכולוגית, שיפור בהסתגלות הילד לאישפוז ארוך טווח, קבלה טובה יותר של השינוי הקיצוני בחייו, ירידה בכמות הבכי, שיפור גדול באקטיביות, עליה משמעותית בגילויי השמחה ושיתוף פעולה פורה יותר עם הצוות הרפואי.מחקר נוסף שבדק נוער בסיכון שנחשף לטיפול בגינון טיפולי נערך ע"י ד"ר מקלוגין - )  בארה"ב  ב2004 , ד"ר מקלוגין הניח שלפעמים מילים אינן מספיקות ע"מ להגיע למטופל שחווה אכזבות רבות מקשרים עם מבוגרים והניח שדרך הגינה והשתילים ניתן ליצור קשר בדרך חדשה.מטרת המחקר הייתה להוכיח שהטיפול בחיי ובצומח ילמד את הנער  כדאיות קבלת טיפול ונתינת טיפול ,.תהליך מקביל של יצירת אמון דרך יחסי תלות חיוביים ומקור לשיתוף פעולה חיובי ופורה.במחקרו נמצא שהטיפול בעזרת הגינה העצים הדגיש את הכוח, היכולת והיצירתיות של נוער בסיכון ובעקבות זה היה שיפור בכל תפקודיהם.במחקר ששילב גינון טיפולי ואומנות ( סמסון. הלר - 1997) נבדקו קשרי גומלין ושיתוף פעולה בגינה הטיפולית של קשישים ונוער שעבדו יחד נבדקו יכולות הקשבה ,שיתוף פעולה וקבלת השונה והאחר.במחקר נמצא ששיתוף הפעולה הבין דורי נמצא יעיל יותר בעבודת הגינון מאשר ביצירה האומנותית המשותפת. הלר מצא שבגינה ,דרך  התכנון, הזריעה והשתילה התאפשר דיאלוג, מאמץ הדדי ,שמחה ועזרה ספונטנית. הלר מביא לדוגמא את המקום של הנוער שנתן חשיבות לסחיבה, כיפוף, עישוב , גילוי עניין בקשת עזרה והרגשת חשיבות ופרודקטביות . הקשישים יכלו לתרום לעבודה המשותפת סבלנות, הקשבה, הדרכת הצעירים הבהרת הוראות ,תיקון עבודת הצעירים, מתן שבחים ,עידוד, נגיעה בצעיר ויציאה מהבדידות .מחקר נוסף התומך ביעילות הטיפול בעזרת גינון טיפולי בעבודה על בעיות התנהגות ובעיות חברתיות ורגשיות עם נוער בחינוך מיוחד נערך בפנימייה לבנים באנגלייה . ריד ס. ((s.read 1999 בדקה את יעילותה של העבודה הטיפולית בגינה באנגליה בבית ספר לחינוך מיוחד בתנאי פנימיה.נבדקו פרמטרים של שיתוף פעולה ,אינטראקציה בין אישית  , וקושי בתפקוד לימודי .נמצא במחקר שגידול השתילים ע"י הנערים נתפס כעשייה בעלת משמעות עקב ניטרול חוסר הידיעה של התוצאה והתקווה והציפייה המבוססת למשהו מוגדר כגון שתילת זרע עגבנייה וציפיה לתוצאה של צמיחת עגבנייה אשר מתממשת. בעבודה הגננית נמצא שהתוצאות החיוביות חיזקו באופן ישיר את הביטחון העצמי האמון בעצמי ובעולם מסביבי ואת תחושת ערך עצמי שהיה חסר לרוב הנערים בפנימייה.הגינון הטיפולי שהינו דרך לימוד מעשית חוייתית ותכליתית ,שיפר לפי מחקר זה גם יכולות חשבוניות מתמטיות ויכולת תכנון ולמידה.הגינון הטיפולי שיפר גם הרגלים ,יכולת לתפקד במסגרת, יכולת לפעול בתוך גבולות ויכולת להאמין ולתכנן מטרות לטווח ארוך. העבודה בסטינג קבוע ומסודר בגינה אפשרו תפקוד צפוי וידוע של המטופלים בגינה .לדבריה, נותר מקום של  שלווה ורגיעה ללא צורך ל היות כל הזמן ב"היכון".הבנת התהליכים של הגידול אפשרה הרגשת שליטה ובחירה חדשה בגינה ובחייו של הנער (לדוגמא בחירת סוג הצמח ותכנון הגינה תוך על סיבה , סביבה ותוצאה).במחקרו מצא ריד כי האינטראקציה החברתית והקשר הבלתי פורמלי שנוצר בעבודה בגינה בין המטפל למטופלים ובין המטופלים לבין עצמם, למרות שהטיפול לא מבוסס על מילים, היה משמעותי ביותר. הוא קרא לזה פטפוט לא פורמלי תוך כדי עבודה בגינה. בשאלוני הערכה שנבדקו במשך שלוש שנים בב"ס נמצא גם שיפור ביכולת לשתף פעולה, תקשורת בין אישית ויכולות אקדמיות.לדוגמא ביכולת הריכוז הייתה עליה כללית אצל כל הנבדקים מ32% ל62% .בכל המדדים הייתה עליה כללית מ56% ל82%. בלט במיוחד נער שבתחילת הטיפול בגינון לקה ב-73 פעמים שבהם פעל בהתנהגויות לא רצויות לעומת 6 פעמים בשנה השלישית לטיפול בגינון.יעילותו של תחום התראפיה בטבע בתכניות טיפוליות  המדגישות יציאה לטבע הפראי :במוסדות רבים בעולם ,הטיפול בטבע כולל בנוסף לגינה ,גם טיפול המשלב בע"ח ויציאה לטבע הפראי .הסביבה הפיסית בשונה מהגינון הטיפולי שנערך במקום מוגן, קבוע ומגודר, היא סביבה טבעית חדשה ודורשת מיומנויות נוספות שאינן מודגשות בגינה הטיפולית. ההתמודדות , לקיחת הסיכון , היוזמה , השיתוף והצורך לשרוד בטבע מאפשרות הגשמה של צרכים בסיסיים של קשר אנושי  תוך אישי ובין אישי בזיקה לסביבה הטבעית, הבלתי צפויה והמשתנה.ההנחה של הטיפול בטבע היא שחזרה לסביבה הטבעית ויציאה למיקום השונה והזר,מעוררת אינסטינקטים רדומים ומאפשרת בסוף התהליך חזרה אחרת לחיים הרגילים .במאמר שלי התרכזתי בגינה הטיפולית אך העבודה המשלבת בע"ח ,חידוד מודעות אקולוגית ויציאה לטבע היא חלק בלתי נפרד לדעתי מהתפיסה האקלקטית המשלבת.במאמר על הטיפול בטבע(ווילסון 1981-) נכתב כי בשונה מהטיפולים בגינון המתרחשים בגינה המוגדרת והמגודרת  היציאה לטיפול בטבע הפראי מדגישה אלמנטים נוספים:1. סביבה טבעית שאינה מוכרת למשתתפים. בדרך כלל באיזור פיראי ומרוחק מהציויליזציה המאפשר הכרות עם "חוקי משחק "שונים.2.  סביבה חברתית  של אנשים שעוברים יחד תהליך חדש - בין אישי, התמודדות סביבתית ותוך אישי.הקבוצה  חייבת לפעול כצוות, לפתח מאמצים משותפים של הישרדות בטבע תוך קבלת החלטות קבוצתיות ומפגש בלתי אמצעי עם הקשיים הבילתי צפויים או מתוכננים  בטבע.3.  סביבה מאתגרת קבוצתית  ברמת ביצוע משימות יומיומיות ( אוכל, מחסה מגשם, מאמץ פיזי ) וברמה אישית פנימית.   מעיון בתכניות של טיפול בעזרת הטבע בארה"ב  עולה כי רוב תוכניות הטיפול בטבע  מדגישות בטיפול אלמנטים משותפים:  תחושה של הרפתקה, אי-יכולת לצפות ולתכנן את העתיד הקרוב(הלילה, הבוקר, הקשיים הפיזיים), דרמה,  מתח, דריכות, אווירה של תמיכה הדדית. שיתוף ועידוד. הזדמנות להנאה, שעשוע, וצחוק אחד על השני  ועל אחרים, מגמה של פתירת בעיות בקבוצה כדי ללמוד, שילוב של מעורבות בפעילות עם שיקוף והערכה של אדם/קבוצה, פתיחות לרגעים של למידה דרך חוויה.המטפל בטבע היוצא עם מטופליו  לטבע לאורך זמן, חושף אותם  לשינוי קיצוני, בלתי ידוע ובלתי צפוי של הסביבה בה מתנהל הטיפול. המטופל נחשף  לתהליכים אישיים במצבי קצה המאפשרים להביא למודעות מהירה ואינטנסיבית הבנות חדשות לגבי חייו .הטפול בגינה ובטבע משולב פעמים רבות גם עם מודעות  אקולוגית -Steve van Matre (1974(, חלוץ בתנועת המודעות אמר כך: "אני מרגיש שמודעות עצמית באה פעמים רבות אחרי המודעות לטבע, וזה ברוב הפעמים תוצר לוואי של שאיפה של זה האחרון. במידה מסוימת מודעות הינה תוצאה של ישות מחפשת אחר התכלית, הדבר הסופי" Van Matre (1972)כותב  "כאשר הוא (התלמיד) מרגיש איחוד עם הטבע הוא יותר הססן לגבי השמדתו; הוא מבין שלעשות כך יהיה להרוס את עצמו. ובתוך התהליך הוא משיג מודעות גבוהה יותר ורגישות רבה יותר לכל צורות החיים, כולל בני מינו, בני  האדם" ומתוך כך מפתח גם רגישות לעצמו.הלכה למעשה, בשטח, ההפרדה בין תכניות טיפוליות לגינון, טבע, בעלי חיים ואקו פסיכולוגיה כמעט ולא קיימת.כותבת לינדה נאאב : הנסיון להגדיר טיפול בטבע זיהה שלוש תת-קטגוריות מקצועיות: טיפול בסיוע בעלי חיים, תראפית גננות (גידול וטיפול בצמחים) וטיפול בסביבה טבעית. אף על פי שתת-קטגוריות אלה קיימות בנפרד כענף, מחקרים ומבנים ארגוניים, הם לעתים קרובות נמצאים בזיקה הדדית והיישומים שלהם חופפים.   כיצד ניתן לשלב גישות קוגניטיביות התנהגותיות בטיפול בטבע וגינון.טיפול התנהגותי הוא שיטת טיפול פסיכולוגי, המתבססת על עקרונות הפסיכולוגיה הביהביוריסטית. הגישה הטיפולית ההתנהגותית יוצאת מנקודת הנחה שבעיות נפשיות אינן חולי אלא דפוסי התנהגות נלמדים והרגלים שנרכשו במרוצת חייו של האדם..מטרת הטיפול היא שינוי דפוסי התגובות וההתנהגויות של המטופל תוך כדי הפנית מודעות לפעולות והתנהגויות ולמידה שלהן. הדגש הינו על ההתבוננות  בתגובות ופעולות שלנו, מודעות אליהן ולמידת עשיית הפעולות באופן שונה.טיפול קוגניטיבי הוא שיטת טיפול המבוססת על ההנחה, שצורת החשיבה שלנו שהתקבעה לדפוסי חשיבה קבועים ולעיתים מעוותים , משפיעה על ההתנהגות שלנו ועל תפקודינו בכל הרמות .הגישה ההתנהגותית בפסיכולוגיה היוותה פריצת דרך מהאופן הפסיכולוגי המסורתי של הבנת ההתנהגות האנושית. במהלך אותה תקופה, ההבנה כיצד התנהגויות נלמדות ונפסקות  נתפס כבסיס התיאורטי של היכולת להבין ולשנות את ההתנהגות האנושית.הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי (CBT).  מתמקדת בבחינה של תהליכי חשיבה שלילים או מעוותים אצל המטופל ותיקונם. הדגש הינו על  שינוי של אמונות מחשבות והנחות שונות אשר משפיעות על תיפקוד והרגשת המטופל  ובעזרת שינויים יצירת שינוי גם בהתנהגותו של המטופל.בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ,אין  דגש  על העבר ועל הסיבות שהביאו את המטופל  למצבו הנוכחי .הטיפול   מתמקד  בשינוי חשיבה והתנהגות  של המטופל דרך שימוש בטכניקות שונות. בטיפול יושם הדגש על זיהוי דפוסי חשיבה לקויים ומעוותים וניתוח קוגניטיבי –מילולי יושם דגש על עקרונות מתחום הלמידה.יושם  דגש של הכנסת המטופל למעגל חיובי של הצלחות בחשיבה ובעשייה שיביא לעלייה בתפיסת היעילות העצמית, ותחושת  הצלחה.יושם דגש על חתירה לשינוי  תפיסת העולם של האדם ולהקניית תפיסות ואמונות  רציונאליות שיאפשרו לו לשפר את תפקודו ואת הסתגלותו למציאות של חייו.בשנות עבודתי כתרפיסטית באומנויות ויועצת חינוכית שעבדה עם קבוצות טיפוליות עם הפרעות התנהגות ואי השתלבות במערכת החינוכית, הפעלתי פעמים רבות תכניות ששילבו טיפולים התנהגותיים.בשפת העולם החינוכי- טכניקות של "עיצוב – התנהגות".בעיקר נמצאו לפי ניסיוני יעילות, הקבוצות ששילבו טכניקות התנהגותיות  ותרפיות של פעולה ועשייה כגון -  אומנויות, גינון, דרמה, תנועה וספורט טיפולי שילוב אלמנטים מהטיפול התנהגותי-קוגניטיבי בתרפיות השונות  יכול לסייע בפתרון בעיות ממוקדות והגעה מהירה ללב הבעיה . שימוש בהן יעיל פעמים רבות  להקלה מיידית בסימפטומים המקשים על תפקוד בחיי היום יום. סימוכין לניסיוני בשטח מצאתי במאמרו של  ד"ר אוהד הרשקוביץ ( 2008). הוא כותב :ה cbt הינו שילוב של טיפול קוגניטיבי וטיפול התנהגותי. נהוג לשלב את שני סוגי הטיפולים, מאחר שאופן ההתנהגות שלנו משקף לרוב את אופן החשיבה שלנו ביחס לדברים או למצבים מסוימים. הדגש המושם על היבטים קוגניטיביים או התנהגותיים ובמהלך הטיפול משתנה בהתאם לבעיה המטופלת. ככלל, ככל שהבעיה ספציפית יותר, כך גדלה יעילותו של הטיפול ב- CBT. זאת משום שהטיפול הוא מעשי, מתמקד בבעיות מסוימות, ומטרתו לסייע להתגבר עליהן. פישרמן וד"ר קניאל  ,במאמרם "טיפול חינוכי מטה קוגניטיבי בזהות האני בגיל ההתבגרות"  (תש"ן) כותבים על חשיבות הטיפול המטה- קוגניטיבי שבבסיסו עומדת תובנה של האדם ושליטה על התנהגותו כמאפשר אינטגרציה של מרכיבי האני.לדעתם , טיפול שידגיש מודעות,ידע, ויסות תכנון ובחירת אסטרטגיות יאפשר למטופל שליטה ותכנית יצירתית לכל מצבי הבעיה בחייו.במאמר , הם מדברים על האימון לחשיבה המטה קוגניטיבית ככלי להדגשת  והבהרת  זהותו המגובשת של המתבגר וכפונקציה למורכבות קוגניטיבית שתאפשר חשיבה חיובית ויחסי גומלין טובים עם החברה. במאמרה של ד"ר אורה יערי (תשנ"א)נבחן הcbt בטיפול עם ילד בעל התנהגות תוקפנית. נבחרו כמה טכניקות התערבות –הוגדרה הבעיה,נבחנו התנהגויות חליפיות, התחילו עם יומן מעקב יומי, התחילה התערבות בתגובות המורה,התחיל שימוש בדיבור וסיסמאות המעכבות תגובה אימפולסיבית,,נעשה בירור של כללי התנהגות-חוקים וגבולות בבית הספר ובבית ונעשתה התערבות מערכתית עם טבלת מעקב.התוצאות של הטיפול היו טובות ומיידיות והגישה נמצאה יעילה מאוד במקרה זה לא בכדי בבתי ספר רבים  בישראל נעזרים בטכניקות של עיצוב התנהגות כדרך ללמידת התנהגות רצויה והכרתת הרגלים והתנהגויות שליליות ובלתי מסתגלות.שילוב שיטות ההתערבות ב-cbt  נמצאו יעילות מאוד ואפקטיביות במסגרות חינוכיות וטיפוליות כאחת.בעיקר בטיפול בילדים עם הפרעות התנהגות קשות שפעמים רבות היו מלוות גם בלקויות למידה והיפר אקטיביות. השילוב בין עולם הפסיכותרפיה והטיפול הקוגניטיבי לא היה תמיד אפשרי.שני עולמות הטיפול הפסיכודינאמי והCBT נראו מקבילים ובלתי אפשריים לגישור במשך שנים רבות. רק בשנים האחרונות עם התגברות הכוונים המשלבים והאקלקטיים בטיפול, מתאפשרת גם חשיבה אחרת.במאמרו של דוד קיטרון (שיחות 1989) הדן בהתערבויות פסיכודינאמיות כחלק מטיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא גורס  שטיפול התנהגותי מאפשר התגברות על קשיים במהלך טיפול פסיכודינאמי .לדעתו טיפול התנהגותי השם דגש על מחשבות הנחות, אמונות, ותפיסת התנהגות בלתי מסתגלת כנובעת מתהליכי מחשבה שגויים הם המוקד של הטיפול.הטיפול התמקד בהכחדת מהלכי מחשבה שגויים והחלפתם בהנחות וקביעות עצמיות אשר יקדמו התנהגות מסתגלת יותר.לדעתו התנהגות מסתגלת יותר הינה תוצר של תהליכים מחשבתיים סמליים , וטכניקות התנהגותיות הן יכולות להיות אמצעי יעיל גם בטיפול פסיכודינאמי ע"מ להשיג שינוי.לשיטה זו הוא קרא אקלקטיות טכנית.דויד קיטרון במאמרו ממליץ לשלב התערבויות פסיכו דינאמיות המקובלות גם בטיפול פסיכודינאמי  במסגרת טיפול התנהגותי, ולחליפין ממליץ על שילוב התנהגותי בתוך מסגרת טיפול פסיכו דינאמית .לשיטתו הטכניקות ההתנהגותיות מסייעות הרחבת הערכה והבנה של אירועי חיים עכשוויים דרך ביטוי התנהגותי של התכנים הפנימיים.בדומה לדויד קיטרון גם ד"ר טוביה פרי (שיחות מרץ 08) כותב על יתרון ב"שילוב עוקב" שהינו מודל אפשרי לשילוב טיפול פסיכו דינאמי המכוון להרחבת התובנה וטווח החוויה של המטופל בתחום הרגש, היחסים הבין אישיים וחוויות העבר שלו, בעזרת שימוש בטכניקות CBT . זאת ע"מ להמשיך ולשפר את איכות החיים של המטופל ולייצב את השינוי הסימפטומאטי שהושג.ד"ר פרי כותב שהטיפול ממוקד ביצירת עבודה משותפת לקראת השגת מטרת הטיפול תוך הכוונה, עידוד, ותמיכה ישירה של מטפל. המטופל מונחה לתרגל עבודת בית בין הפגישות הטיפוליות והוא מצטט את פרימן שכתב "המטפל הקוגניטיבי נוטל על עצמו תפקיד פעיל ומנחה בטיפול במכוון ע"מ להבנות את מערכת היחסים הטיפולית ולא רק ממתין להתפתחותה הספונטאנית לאורך הזמן" .לדעתו על אף שהמסורת הטיפולית פסיכו דינאמית משדרת התנגדות עמוקה לכל התנהגות המכוונת להורדת המתח, להרגעת המטופל או למענה על שאלותיו ולכאורה נוצר ניגוד בין שתי הגישות מודל השילוב העוקב יתחיל בשלב השני כאשר נוצרת כלפיו העברה חיובית ואמון .לפי עקרונות הטיפול הקלאסיים ולאחר סיום השלב ההתנהגותי מתחיל הטיפול הדינאמי המתוכנן, המובנה פחות.הוא מנוהל תוך כדי כך  שהמטפל שומר על עמדה ניטראלית ועצורה יותר. לדעתו שילוב שתי הגישות מאפשרת התמודדות עם סימפטומים ספציפיים והקלה מהירה של הסבל באמצעות הCBT, אך גם שיפור באיכות החיים.זה מתאפשר  דרך עיסוק בתובנות רגשיות ,בין אישיות והתפתחותיות בעזרת שימוש בטכניקות הדינאמיות. חשוב להגיד שבטיפול באומנות במודל הקלאסי שפותח בשנות ה70 דובר רבות על השילוב של טיפול באומנות והעשייה היצירתית וחשיבותה בטיפול הפסיכו דינאמי.שילוב טכניקות התנהגותיות ב"תרפיות של פעולה" ככלי אפקטיבי ,מובאות גם במאמרו של דובי לופי (סוגיות בחינוך מיוחד ושיקום כרך 17 2002) שבה ממליץ לופי על שילוב הגישה הבלתי מנחה של רוגרס והגישה ההתנהגותית בטיפול בילדים עם קשיי קשב וריכוז.לדעתו מסלול התקשורת עם ילדים שאינם מיומנים בביטוי מילולי הינה קלה וטבעית יותר דרך קשר טיפולי של פעולה. דרך משחקי ספורט וביטוי טבעי לדינאמיות של הילד. לופי כותב שהגישות האנאליטיות ,שהציבו להן למטרה לאפשר קטרזיס  של רגשות שלילים עלולה להיות לא יעילה אם מטופלים עם קושי מילולי בדרך לתובנה עמוקה יותר .לדעתו בעזרת טיפול התנהגותי שאינו מדגיש את מקור הבעיה לעומקה יודגשו הפעולה כמטרה בפני עצמה והשינוי יהיה  התנהגותי. השיטה המסורתית המצריכה יכולות הבנה , תובנה וחשיבה מופשטת עלולה לצאת  נפסדת בטיפול עם ילדים צעירים ,עולים חדשים עם קושי מילולי או מטופלים נמוכים מבחינה קוגניטיבית.הטיפול ההתנהגותי המטפל בסימטפטומים ולא במקורות הפנימיים של הבעיה יכול להיות יעיל כאשר הוא מותאם לכל בעיה ומיושם בצורה עקבית למציאות הייחודית של האדם וקשייו. תפקידו של  המטפל לשמש כגורם מתווך בין המציאות הנוצרת בסביבה הטיפולית לבין צרכיו של הילד בחיי היום יום.לדעתו הישג משני של הטיפול יכול להיות קשר בין אישי עם המטפל ,כאשר התנהגות המטפל מהווה מודל לחיקוי ומאפשרת הזדהות עם אדם מבוגר המפגין התנהגות חברתית מסתגלת מבינה ומתחשבת בהמשך לטיפולים המדגישים פעולה מוצעת שיטת טיפול ייחודית לטיפול בטראומה.בספרו של פטר לוין- "להעיר את הנמר –מרפאים את הטראומה.לוין  כותב על 3 התגובות הקלאסיות בטבע כתגובה לסיטואציה תוקפנית- קפיאה, בריחה או השבת מלחמה ( freez' fight' flight ) התגובה האנושית להימצאות בסיטואציה אלימה היא – קפיאת אנרגיה. לדעתו, שיחות על האירוע הטראומטי מחיות ומחזקות את הטראומה מחדש.הטיפול באנרגיה הקפואה של הטראומה צריך להתמקד בצורת התגובה הטבעית.  שיחרור האנרגיה הקפואה צריך להיעשות על ידי פעולה הפוכה של התנערות ותנועה בצורה שחיות פועלות.בעצם חזרה אל דפוסים ראשוניים שצריכם לדעתו להיות חלק פעיל ומשמעותי בטיפול בטראומה. מדוע תודגש יעילות השימוש בcbt  דווקא בתרפיית  בטבע ובגינון טיפולי- המטפל בגינון המשלב בטיפול גישות התנהגותיות  קוגניטיביות  נעזר בידע אודות מחשבות ורגשות של המטופלים שעולות סביב אירועים בגינה כדי לדבר, להביא למודעות, להבין ובסופו של דבר לשנות הרגלים והתנהגויות. בגינה כמו בחיים.המודל התיאורטי מדבר על "תהליכים קוגניטיביים עליונים" שהאדם נדרש ללמוד, לזהות ולפתח גישה לדפוסים ומצבים של חשיבה והבנה. המטפל חושף את המטופל לטכניקות המיועדות לשנות תהליכי מחשבה שיובילו לשינוי רגשי ופיזי.בגינון הטיפולי תהליך העבודה בגינה מאפשר עשייה מתוך זיהוי הרגלים והתנהגויות בחוץ, בעשייה שונה מהרגיל, בעזרת הייחודיות של המפגש עם העבודה הפיזית  באדמה ובגינה.העבודה ההתנהגותית הטיפולית מאומצת פעמים רבות לתחום הטיפול בטבע עקב המפגש בין המטפל המטופל והטבע שמבוסס על עשייה ותנועה.לא נכתב עוד מספיק על הקשר שבין טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול בטבע אך כדאי לדעתי  להתמקד בגישה זו המתארת  כיצד אנשים בחרו להתנהג באופן ייחודי דרך אינטראקציה פעילה עם הסביבה.ב1955 כותב ג'ורג' קלי "לכל אדם מערכת תפיסות  שהיא "מערכת מבנה אישית,  שמכתיבה דרך פעולה לגבי כל אספקט בעולם ".מערכת המבנה האישית משקפת כיצד אנשים מארגנים את מכלול התפיסות וההשערות שלהם.המטפל בגינון וטבע הפועל לפי גישה זו,מתמקד בתהליכי חשיבה ומדגיש את  התהליכים הקוגניטיביים ,כאשר התהליכים הרגשיים של ההתנסויות יהוו חלק אינטגראלי מהבנת המערכת הכוללת של התנהלות  האדם בחייו רק שכל התהליך מתרחש בתווך של בגינה והטבע כאן ועכשיו .הטיפול הקוגניטיבי המתרחש ביציאה לטבע עשוי לטפל בצורה יעילה במנעד רחב של בעיות התנהגותיות ורגשיות.בשונה מהיציאה לטבע הפראי, העבודה בגינון טיפולי תאפשר להדגיש לדעתי, יכולת למיפוי קוגניטיבי, תכנון, דחיית סיפוקים, פתרון בעיות, הקהיית רגשות והפחתת רגשות עקבית, ריכוך האימפולסיביות ודגש על מסרים פנימיים ודיבור עצמי.כל זאת תוך עשיה חיובית, תכנון אופטימי ומחובר למערכות חיים כוללות, התכוונות ויצירה תוך שמחה ובחירה.בתהליך העבודה בגינה תעשה הצפה של הליכים פנימיים בעזרת האירועים היזומים בגינה.המטפל יערוך חקירה והערכה של המצבים הרגשיים תוך שימוש בחיזוקים ותמריצים שיועצמו ע"י הפעילות, העשייה הפיזית והתוצרים בגינה.העבודה בגינה תאפשר גם הקלה על רכישת רעיונות חדשים ולמידה דרך תהליכים מובנים בגינה ,לבני אדם בעלי קשיי למידה שבדרך כלל מידע חדש נאבד או מתפזר בחשיבה לא מאורגנת.היציאה החוצה לטבע ,אם זה לטבע הפראי, לגינה או לחממה תאפשר עבודה עם רגעים מורכבים ובעייתיים בחיים ומציאת פתרונות אלטרנטיביים בחיים-בשטח, זאת תוך הגברת יכולתו של המטופל להיות יצירתי ולבחור את ההתנהגויות שלו.השהות המתמשכת במצבים קיצוניים בטבע, בעזרת תמריצים תעודד יצירה של סכמות התנהגות חדשות בסופו של דבר יכולות חדשות אלו יובילו לשיפור ההתנהגות ב"חיים האמיתיים" ,וליכולת ליצור אופציות התנהגותיות רבות יותר עם יכולת הסתגלות למצבים השונים בחיים.תיאור מקרה לדוגמא:הפגישות הטיפוליות נמשכו שעה, המפגש התרחש בגינה, בחדר הנבטה ובחדר סגור עם שולחן וכורסאות בו יש אפשרות לעבוד גם בכלי אומנות פלסטיים שונים ובמסגרות של חטיבת ביניים מקרה ראשון :ס'  הוא ילד בן 9 שאביו כלוא עקב אלימות במשפחה הוא סובל מקשי קשב וריכוז והינו הבן השלישי במשפחה בת 6 ילדים הוא לומד בב"ס רגיל אך עקב תפקוד אקדמי, חברתי ורגשי מאוד לקוי, רוב שעות הלימודים הפרונטאליים מופנה למסגרות חלופיות (עבודה עם אב הבית, ישיבה בחדר מחשה, ספרייה, ושיחות עם היועצת.)ס' הופנה לטיפול עקב קשיים התנהגותיים, אלימות כלפי רכוש וילדים, קושי בשמירה על גבולות ,אימפולסיביות ,קושי בהשתלבות חברתית והיפראקטיביות.ס' הגיע לטיפול בגינון ברגשות מעורבים .מאחר והינו יוצא העדה הקווקזית הוא חשש שהעבודה בגינה תגרום לחבריו ללגלג עליו כנותן שירותים גננים ועובד בניקיון. בתחילת המפגשים בגינה התקשה לפעול יותר מכמה דקות וקפץ מפעילות לפעילות כאשר כל התחום המילולי התגלה כ חסום לחלוטין.בהתחלה ,התרפיסטית התמקדה בעשייה.חפירת בורות ,שתילה וטיפוח שיחים ועצים שהיו בשטח שהוקצע לגינון טיפולי .במפגשים הראשונים התייצב דפוס עבודה שבו ס' חופר בורות עמוקים ביותר ולאט לאט התפתחה שיחה שהנושאים העיקריים בה היו מוות קבורה ותחושה של חוסר שליטה ואין אונים. העיסוק בחפירה ובעידור שהינו פיסי מאוד אפשר  סובלימציה וקטארזיס לרגשות הקשים והמציפים ולתכנים הקשים של חיו.המפנה בטיפול החל באופן בלתי צפוי כאשר ילד אחר שתל בחלקה של ס' חסה. ס' שסולק מב"ס פעמים רבות על ונדליזם ופגיעה פיסית בילדים לקח בעדינות את כף השתילה ושתל אותם בחלקה לידו.בכל פעם שס' נהג באימפולסיביות קיצונית או תוקפנות נערך  דו שיח תוך משא ומתן ע"מ לשנות את חוקי ההתנהגות בגינה .המטרה הייתה למצוא דרך חדשה להתנהלות בין אישית עם המטפלת ועם ילדים שעבדו בגינות הסמוכות .העיסוק בחוקים החדשים בגינה ,השמירה על גבולות הגינה הפרטית, על הסדר הנכון של העשייה הגננית, ההבנה של ההקשרים הלוגיים ולאט לאט גם היכולת של ס' ללמוד ולהיות מושקע כולו בתהליך שעבר בגינה אפשר לו שיפור בהתנהגויות גם בב"ס .ס' לומד כיום להתאפק ולפעול בפחות אימפולסיביות.והתאפשר תפקוד מותאם יותר בכיתה.בשיעורים הפרונטאליים עובדים איתו על הארכת פרקי הזמן שבהם הוא מתפקד ויושב בכיתה .שליטתו בתפקוד התוקפני והאלים כלפי שווי הגיל והרכוש  השתפרה באופן משמעותי .והתאפשרה העברה חיובית מהתפקודים שנלמדו בגינה לחיו במערכת בית הספר. דוגמאות לטכניקות התנהגותיות ששולבו בעבודה הטיפולית :1.     הפחתת דפוסי חשיבה שליליים .הדרך - התמודדות עם קושי אי הצלחה ותסכול ע"י דיבור והכוונה אופטימים וחיוביים ובעזרת תכנון ,שתילה, הצמחה והצלחה בגידול צמחים.2.     פתרון בעיות – הגברת יכולת פתרון בעיות  ובחירות התנהגותיות הדרך - הפניית מודעות לבעיות בשטח כמו אי התאמה של השטח לצמח מסוים,עונה לא מתאימה לצמח שברצוני לגדל, שתיל שלא נובט והתמודדות עם מזיקים.3.     מודלים – למידת התנהגויות חדשות הדרך -  מודעות לתגובותיי,מציאת פתרונות יצירתיים לבעיות וקשיים בשטח או בגינה הטיפולית כמו דריכה של משהו על השתילים שלי, עיצוב התנהגות  דרך תגובה חדשה וטובה יותר ,יצירת המציאות מחדש.4.     טכניקת התרגעות – הפחתת מתח והתנהגות מוחצנת ע"י חיזוק דימוי עצמי דרך - דיבור פנימי וטכניקות התרגעות ( ספירה עד 10, הליכה לרגע לגינה הגדולה ,וכו) דגש על היכולת שלי לעמוד בקשיים בעבר וחיזוק האמונה ביכולות ההתמודדות שלי,דגש על מקומות של הצלחה וכוחות במהלך המפגש עם הטבע, שימוש בעבודה  רגועה , מובנית ומונחית ,תוך הבנה וחיבור לעונות השנה, הדינאמיקה הטיבעית בעולם, מעגל החיים .זאת על מנת להגביר שלווה ורוגע מתוך הבנה רחבה.5.     הקהיית רגשות עיקבית – הפחתת מתחים ופוביות הדרך-  שימוש בסיטואציות העולות בתהליך הגינון והעבודה על מנת לחשוף בהדרגה את המטופל לאובייקטים וסיטואציות קשות ומרתיעות ולתרגל אותן בטיפול כהכנה לחיים בחוץ.6.     הכלה פנימית וחיסון מפני מתח – הגדלת היכולת להתמודד עם מתח מפני הצפוי הדרך -  שימוש בדמיון מודרך ותכנון של סיטואציות עתידיות במסע על מנת להציף וליצור תגובות רגשיות ואפשרויות פעולה ותגובה ,  כהכנה לסיטואציות עתידיות. יתרון העבודה בגינה הוא היכולת לצפות את מה שיגדל ויפרח, הזמן והתוצאה.7.     מסרים פנימיים – הפחתת דיבור פנימי שלילי והגברת השליטה העצמית הדרך -  שיחה מכינה, כתיבה ציור של מסרים ועבודה על דיבור פנימי חיובי ואופטימיות .8.     דימויים נפשיים, הקשר שבין העולם הפנימי וההתנהגות החיצונית .הדרך- הכוונה לאירועים שקרו בעבודה בגינה או ביציאה לחורשה או לטבע וביצוע חזרות ותרגולי תוך הבנת העולם הפנימי שמוביל להתנהגות חיצונית בתפקוד בכיתה, בהפסקה ועם מבוגרים בבית הספר.9.     חשיפת תהליכים פנימיים – ארגון מחדש של דפוסי חשיבה שאינם יעילים. הדרך הפניית תשומת הלב לתגובות ועשייה של המטופל בגינה או התבוננות משותפת על תהליכים שעובר המטופל במסע החיצוני בטבע . הדרך- יצירת דמות של עצמי מחומרי הטבע החיצוני והפנימית.10. חיזוקים ותמריצים – הגברת חשיבה חיובית והתנהגות חברתית פרודוקטיבית הדרך - עבודה קבוצתית מול קשיי המסע בטבע או דילמות ובעיות שעולות בגינה, פתרון בעיות חדשות במציאות המורכבת בגינה .יצירת מציאות פנימית המותאמת למציאות החיצונית החדשה בה מתפקד המטופל כחלק מקבוצה פעילה ,מתקדמת, יוצרת ועומדת במטלות בצורה טובה ומותאמת. דוגמא לעבודה טיפולית בגינה המשלבת  cbt  ותרפיה באומנות בעבודה עם נער תוקפן :י. הינו נער מהעדה האתיופית שהופנה לטיפול בעקבות הפרעות התנהגות קשות, תוקפנות ואי למידה.בתחילת המפגשים הקבוצתיים , י' יושב בצד ואינו משתלב בשום עשייה קבוצתית. לא ביצירה המשותפת ולא בפעילות בגינה שבה אנו מתכננים את הגינה, שותלים ומנביטים.הוא אינו משתתף בטיפול השוטף בגינה, אך מתמיד להגיע. כל ניסיון לשלבו בהתנסות או בחוויות שונות נתקל בסירוב.השינוי בטיפול מתחיל עם מותו של שתיל פרח והבקשה של י' לעשות לו טכס קבורה. לאחר הקבורה מתחילה התמודדות מילולית ושיתוף פעולה עם המטפלת דרך תכנים מילוליים שעוסקים בפחד מפני המוות  ונושאים של גבריות ופוריות .לראשונה מתחילה  גם הבעת רגש ל משהו ויחס לאחר  דרך ההתמודדות  עם חיפושיות וזוחלים בגינה.בעזרת הקשר לצמחים ולבעלי החיים   בגינה , התאפשר למטפלת ליצור קשר אישי- רגשי עם י' ממקום של  אמון וביטחון .בהמשך הטיפול תוכננה גינה משותפת נוצר מצב שבו ביקש י. ללמוד על בעלי החיים והצמחים בגינה הקבוצתית ודרך זה התפתח דו שיח לימודי.בשלב השני של המפגשים טיפול שולבו גם יצירה בטבע ובחדר הטיפול באומנות בימי גשם ובימים בהם התעורר צורך לעבודה בפנים, בחדר שאפשר עבודה בפורמט טיפולי אחר. י' השתתף ברכישת הידע ולמד על יכולות אקדמיות חדשות הוא הפנים התנהגות חיובית יותר ותפקוד נורמטיבי יותר.  התנהגותו במסגרת הקבוצתית הייתה מציאותית וריאלית יותר ותפקודיו בכיתה השתפרו מבחינה התנהגותית.בעזרת הקבוצה והגינה יכל י' להבין ולהפנים התנהגויות מותאמות ומסתגלות יותר,הוא יכל לתרגל פעולה פרודקטיבית וחוויה של הצלחה .הפעילות בגינה הביאה לחיזוק היכולת ההתנהגותית והמילולית שלו, שיפור השליטה העצמית והכי חשוב י' סיגל לעצמו חשיבה חיובית ושמחה יותר.מה הודגש בעבודה הטיפולית עם י. ?1.     נערך אינטייק ואבחון של הבעיה שבעטייה הופנה המטופל  לטיפול. והותאם לו טיפול ששילב את המטרות הטיפוליות הספציפיות שלו – בתוך הקבוצה.2. הוחלט לעבוד עימו  בקבוצה ,בפורמט טיפולי ששילב יציאה לגינה, שילוב אומנויות ודגש על  אלמנטים התנהגותיים..3.הוגדרו משימות ומטרות ברורות בגינה ובמפגש הטיפולי. 4.הודגשו עשייה ותכנון, הודגשו יכולות והצלחות. 5.הושם דגש על עשייה חיובית וחיזוקים חיוביים לכל אורך התהליך בגינה שהיה אקויולנטי לתהליך האישי שעבר המטופל.6. הודגשו וחוזקו הגבולות,המסגרות והחוקים בגינה.7. התקיים סדר יום, מנהגים קבועים וחזרה על טכסים בגינה. בעזרת התנהגות החוזרת על עצמה כגון השקיה, עישוב, טיפוח הסביבה ועבודות חוזרות ורוטיניות.8. הודגשו  הצלחות ותחושות של מסוגלות בעזרת הגידול והטיפול בצמחים. הערכת ההישגים לא הייתה תיאורטית אלא צמודה להצלחות בגינה .המשימות בגינה אפשרו בעזרת המטפל ,חיבור והבנה של תהליך גדול וכללי שי.   נוטל בו חלק מוצלח. מהמיקרו למקרו.9.  ההקשבה והלמידה   הייתה תלת סיטרית. מטפל-מטופל-גינה . י.  מקשיב . מאמין בעצמו וביכולותיו, מאזין ומזהה את רגעי הקושי והשפל שלו בגינה ובעזרת זה לומד על עצמו וקשייו. המטופל מתחזק ומחזק בו זמנית את הנתונים לטיפולו והשגחתו. המעגל של מטפל מטופל מורחב ומכיל גם את הצלע של הטיפול, הדאגה וההקשבה לצרכי  חסרי האונים התלויים בנו- הצמחים.דבר זה מעניק כוח, אחריות, אורך נשימה וחשיבות למטופל  שהופך למטפל.דרך הלמידה וההקשבה לצרכי הצמח- ילמד המטופל להקשיב ולהיות מכוון לאחר, אך גם להקשיב לעצמו וצרכיו.בגינה חווה המטופל הנאה, שמחה, תחושת מסוגלות ויצירתיות. הבנה של סדר וגבולות, יכולת להבין את סדר הדברים והפעולות  בעולם.10.  בגינה הטיפולית  הייתה אפשרות לעבוד על כל תחום הסדר והאירגון ,שהינו אבן דרך להבנת וקבלת הסדר בעולם הכללי ובעולמי הפרטי כאדם.המשימות ממוקדות ומעשיות, יש סדר יום וסדר פעילות .11. הודגשו למידה ומיומנויות לימודיות בגינה.הלמידה בגינה הייתה חוויה חיובית ומותאמת לצרכים אמיתיים בחיים, הודגשה למידה דרך חושים וחוויה, נלמדו טריקים לזכירה, נקראו ונלמדו פרטים חשובים על הצמח וסביבתו, ההוראות היו פשוטות וברורות. נרכשו דרכי למידה והתמודדות לימודית חדשה.12.י. התחבר מחדש לחברים בני גילו בעזרת העשייה הפרודוקטיבית והיצירה המשותפת בגינה ובאומנות.בעזרת המצבים השונים הוא תרגל מיומנויות חברתיות חדשות, ואף חווה שמחה של שיתוף פעולה וחוויות הצלחה משותפות. סיכום:  שימוש באלמנטים  - התנהגותיים מתאימים במיוחד לטיפול בגינון ויציאה לטיפול בטבע  זאת  כיוון שעשייה, תכנון, ויצירת יש מאין, של גינה או יצירת אומנות היא מייסודה תהליך הכרוך בפעולה.. בעת העשייה הפיזית , נוצרת  בעזרת המטפל   מעורבות ומודעות של חשיפת דימויים ומסרים נפשיים, המעלים  זיכרונות, מביאים לקבלת החלטות ומייצרים פתרונות. בין אם תכנון גינה, שתילה, עישוב או יצירה בחמר או בצבע,או יציאה לשטח ולטבע למסע .העשייה ויצירת יש -מאין , מפעילה מערכת פידבק מיידי, וחיזוק מתמשך במקרה של התנהגות משביעת רצון. כל קו של מכחול המופיע על הדף או ניצן המפציע מהקרקע ,יכול להציע או לקדם פעילות נוספת (פידבק), וכן לתת חיזוק ליוצר. כל הטכניקות הקוגניטיביות יעזרו לאדם להשיג שליטה על מצבי רגש קיצוניים, לשפר את הקישורים האמפתים שלהם, לשלוט על רגשות של פחד ויקלו על ההבנה של מצבי רוח וחוסר שליטה.חשוב להדגיש את החיזוקים והתמריצים החיוביים בטיפול ההתנהגותי. בגינה התמריצים יגיעו גם מהטבע שייענה לנו ופשוט יגדל ויפרח.יש הסכמה רחבה לגבי שימוש בתמריצים חיוביים העוזרים לאדם לפתח מבנים התנהגותיים ברורים מתוך תחושת הצלחה וביטחון עצמי בכוחותיו ויכולותיו.  יצירת מצבי -קצה, יצירת אומנות  או יצירת  שתיל חדש ,משמע ליצור תיעוד קונקרטי של תהליכים פנימיים. ניתן לדון בתיעוד זה, לשנות אותו, ולהמשיך וליצור או לצייר מחדש על מנת להגיע לשביעות רצון. ניתן גם להשתמש בתיעוד זה כדי להיזכר באירועים מהעבר, וגם כדי לשמש תזכורת לחוויות רגשיות חיוביות ומעצימות. 2.     חשיבות שילוב  גישות מעולם הטיפול באומנות בטיפול בטבע וגינון. לפני כ- 40 שנה החלו הפסיכולוגיות מרגרט נאומברג ועדית קרמר לטפל בילדים עם הפרעות התנהגות קשות בעזרת אומנויות. הן האמינו  בכך , שתהליך היצירה והאמנות מבוסס על ההכרה שמחשבותיו ורגשותיו הבסיסיים ביותר של האדם, שמקורם בלא מודע, באים לידי ביטוי בדימויים ולא במילים. במובן זה, קרובה הייתה התרפיה באמנות לשפת החלום, שגם בו תכנים לא מודעים באים לידי ביטוי בדימויים.
פסיכולוגים נוספים החלו לשלב בטיפול הפסיכולוגי את היצירה האמנותית .יתרון היצירה היה בכך שהיצירה היא דבר קונקרטי שאפשר להתייחס אליו באופן נגיש ונראה לעין.
הציור יכול לייצג מצבים שנחוו ,נחלמו או קיימים בדמיון,ולהיות מסמך גלוי ונראה של עולם פנימי ופרטי.
יצירת האמנות עשויה גם לספק את  המרחק הרגשי הדרוש כדי להתמודד עם דימויים מאיימים ובלתי נסבלים.
בתהליך איטי הפכה התרפיה באומנות לדיסציפלינה טיפולית בפני עצמה.
 כיום הטיפול באומנות מוכר, מקובל ומצוי בכל המסגרות החינוכיות הטיפוליות בעולם ובארץ.מטפלים באומנות בבתי ספר, במרכזים טיפוליים בבתי חולים או בקליניקות פרטניות משלבים יותר ויותר עבודה עם אלמנטים מגוונים מתחומי טיפול ודיסציפלינות שונות. רבים מאיתנו עובדים היום בשיטות אקלקטיות ואף הוליסטיות מתוך השגה שהטיפול המשלב גישות שונות- מאפשר לכל מטופל ומטפל  ללכת בדרך הייחודית לו.בארגז הכלים של התרפיסט באומנות האקלקטי  יימצאו כלי עבודה טיפוליים מתחום הדרמה התנועה, הגישות הקוגניטיביות כלים מתחום הגשטלט ואף מתחום הרפואה האלטרנטיבית.אין ספק כי היכולת לתפוס את עצמנו כמטפלים באומניות בצורה רחבה אפשרה גם את תפיסת העולם הטיפולית שלי לצמוח ולהתקיים.כך נבנתה עם השנים שיטת תרפיה בטבע T.C..לפי שיטה טיפולית זו בחדר הטיפול באומנות יש מקום חשוב והכרחי לחיבור לטבע ולגינה. הטבע, הגינה, החורשה ,הטיול לאורך שפת הנחל או הכנסת אלמנטים מהטבע לתוך חדר הטיפולים באומנות  הינו הכרחי לחיבור של האדם עם עצמו סביבתו הדוממת ,סביבתו החברתית והעולמית , כמו גם להתחבר רגשית ורוחנית, ולהיות אדם יצירתי ויצרני בחייו.בשבילי, חרף העובדה שגדלתי על ברכי הגישה הפנומולוגית בטיפול באומנות של אוניברסיטת חיפה, והייתי תלמידתו הנאמנה של פרץ הסה ,יוכל להתקיים טיפול נכון ומקצועי באומנויות רק אם נשלב גישות שונות בהתאם לנטיותיו וצרכיו של המטופל .ונהיה קשובים כל הזמן גם לעצמנו בו זמנית.תופעות רבות שטופלו בקליניקה שלי כמו: היפראקטיביות, אימפולסיביות, סף ריכוז נמוך, מצבי רוח משתנים, אלימות, הפרעות בדימוי הגוף, פולשנות, פגיעה עצמית, נסיגה והתבודדות טופלו על ידי בצורה אקלקטית וכחלק ממערכת חייו וסביבתו החברתית של המטופל. הקונטקסט החברתי, משפחתי ומערכתי היה תמיד חלק אינטגראלי מהטיפול.הגישות הטיפוליות שהותאמו למטופל היו תמיד אקלקטיות ויצירתיות  בהתאם לאבחון שנעשה כל טיפול מחדש ובהתאם למצבו של המטופל כאן ועכשיו.האבחון וההערכה נעשתה אמנם בשיטות הקלאסיות של הטיפול באומנות , אך תמיד שולבו גם הערכות מעולם הטבע והייעוץ  הפילוסופי. ב 1971 כתבה מרגרט נאוברג "עד היום החמצנו  את החשיבות האמתית של הבנת ההתנהגות של הילד, בכך שהתייחסנו  לפעולותיו כאל מצבים בודדים.בכישלוננו לזהות את מקורות ההתנהגות האמיתיים, לא תמיד מסוגלים היינו לתקן, להדריך ולכוון בהצלחה את האימפולסיביות הכרוכה בגדילה האנושית".התרפיסט המשלב גישות שונות מבין שיש לקחת יחד "סיכונים" יצירתיים על מנת לגייס את הילד או הנער המטופל לעבודה העצמית של ההתבוננות, מודעות ויכולת לרצות ולהכניס שינוי בתפקוד האישי , הבין אישי והתוך אישי בעולמו.בטיפול המשלב אומנויות וטבע יודגשו  חשיבותם של הבדיקה והאחריות החברתית השליטה עצמית והיכולת לתפקד באופן פרודוקטיבי בחברה הספציפית בה הוא חי, וכחלק מסביבה פיזית שביטויה בפעילות בטבע, בגינה או תוך פעילות יצירתית.חרף העובדה שיודגשו צדדים יצירתיים וספונטאניים בעבודה עם ילדים ונוער יושם תמיד דגש שיותאם לרמתו ויכולתו של המטופל  על חקירה אינטלקטואלית שתעסוק במערכת אמונות ותפיסות תלויות תרבות ורקע של המטופל.התרפיסט העובד עם ילדים ונוער בעלי תפיסת אגו חלשה ייתקל פעמים רבות בהתנהגויות אימפולסיביות ואלימות, מקומות רגרסיבים ואיבוד שליטה .במקרים אלו השיטות ההתנהגותיות נמצאו יעילות ומעצימות.במשך השנים בעבודתי בתוך מערכות טיפוליות וחינוכיות גיליתי שהיציאה מהמעגל הסגור, המכיל של חדר התרפיה וחיבור למערכת הרחבה יותר( קבוצתית, חברתית,אנושית וכלל עולמית) בה אנו פועלים תאפשר גם למטופל לתפוס עצמו כחלק אינטגראלי ממערכת פעילה וכוללת ולוותר על החוויה של הניתוק וההתבדלות.לדעתי ,השילוב של התרפיות השונות במערכת החינוך, במיוחד בעבודה טיפולית עם ילדים ונוער תוקפניים ובעלי הפרעות התנהגות , מאפשר למטופלים רבים מקום טוב יותר של הסתגלות ושינוי כהכנה לחיים בוגרים פרודוקטיביים,בעלי אינטראקציה בין אישית טובה יותר ופוטנציאל להשתלבות חברתית טובה יותר. העבודה טיפולית עם אומנויות שונות המשולבות בטבע  ובגינה  הטיפולית  עם מתבגרים , עשויה להיות יעילה ומשמעותית מאוד.בעיקר בעבודה עם מתבגרים פחות וורבאליים  או עולים חדשים. במאמר של התרפיסטית דנה שחם (2008)המשלבת טיפול בטבע ואומנויות היא כותבת :הטבע הוא  מיכל עצום, הוא מכיל הכול –כעס, תסכול , צעקות, תוקפנות והרס ונשאר עומד איתן ויציב וסופג הכול , בכך הוא מהווה מרחב הטיפולי והאפשרות של המטופל למצוא את המרחב הזה בתוך עצמו ועוד מגוון אינסופי של תהליכים נפשיים ואישים.

היצירה בטבע נותנת לאדם תחושה שהוא חלק מהבריאה, מהטבע מהיצירה האלוהית , הוא יכול לתרום ולהיתרם , הוא משאיר משהו אחריו ,אמירה, מסר .
הטבע יכול לפעמים לעורר באדם את תחושת קטנותו ואפסיותו מול עוצמת הטבע, ביצירה בטבע ומחומרי הטבע האדם חש שהוא פחות קטן ובר חלוף ,יש לו אמירה , נוכחות ויכולת להשפיע, להיות, להשאיר את חותמו בעולם. להיות חלק ולא בודד,לחוות עצמו כתורם ויוצר בונה בטבע ולא רק אשמה כי הוא הורס ומזהם את הטבע, מרוחק ממנו ומעצמו.
ההתבוננות והיצירה עם החומרים שאנו פוגשים בטבע מחבר אותנו לחלקים הרבגוניים, האישיים, הצלקות ,המסע בזמן, השינויים וייחודיות שלכל אחד מאיתנו.4.בדיקת יעילות הטיפול המשלב אומנויות ,טבע וגינה ומדגיש אלמנטים מה-cbt בעבודה עם נוער הסובל מהתנהגויות תוקפניות ובילתי מסתגלות. 
תוקפנות בגיל ההתבגרות.
 
תוקפנות היא שימוש במילים , כוח או התנהגות שמטרתה לפגוע באדם-בעל חיים, חפץ או דומם.
ברוב המקרים תוקפנות ואלימות נתפסת כשלילית במסגרות החינוכיות והחברתיות של בני הנוער בישראל ,והינה עבירה על חוקים חברתיים, חינוכיים ונגד החוק בישראל.
חוקרים חלוקים לגבי השאלה אם אלימות היא נרכשת או מולדת.
פסיכולוגים ואנשי חינוך ניסו לתת תשובה והסבר לשורשי ההתנהגות האנושית התוקפנית והאלימה.
 זיגמונד פרויד האמין שיצר התוקפנות הוא דחף מולד שנמצא באדם ונועד לשמור עליו מפני סכנות ולעזור לו לשרוד. הוא קרא ליצר זה – "יצר המוות" הפסיכולוגים ההתנהגותיים האמינו שתסכול גורם לתוקפנות, ומקורה של כל התנהגות תוקפנית הוא בתיסכול. תיסכול נוצר כאשר התקדמות של אדם לקראת מטרה רצויה נחסמת או מופרעת.    פסיכולוגים חברתיים המאמינים בגישת הלמידה החברתית טוענים שההתנהגות התוקפנית היא התנהגות נלמדת הנרכשת במהלך החיים בדיוק כמו שורה ארוכה של התנהגויות אחרות. כלומר ילדים לומדים להיות תוקפנים על ידי חיקוי מודלים תוקפניים,   פסיכולוגים אבולוציונים, מאמינים שהתוקפנות נגרמת עקב תחרות על משאבים דלים. כאשר אין מספיק משאבים לכולם תתחיל תוקפנות על מנת להשיגם.
 מודל 
GAAM –( General Affective Aggression Model )
בשונה מהתיאוריות הקודמות, אינו מתמקד בגורם בודד כסיבה העיקרית לתוקפנות ואלימות, אלא הן מנצלות יתרונות של הרבה תחומים מן הפסיכולוגיה כדי להשיג תובנה נוספת לגבי הגורמים שמשחקים תפקיד בהתרחשות של התנהגות אלימה. לפי התאוריה, התוקפנות (ובעקבותיה האלימות) מופעלת על ידי טווח רחב של משתנים בסיטואציה ובנטיות האישיותיות של האדם במצב נתון..
הגישה חברתית - סוציולוגית - לפיה האלימות היא תוצר של קונפליקטים ותסכול על   רקע פערים כלכליים, חברתיים, תרבותיים ואחרים הנוצרים בחברה. מצבי קונפליקט ותסכול אלו יוצרים תת-תרבות הנותנת לגיטימציה להתנהגות אלימה כביטוי לתסכול וכדרך להשגת המטרות.
.
וויניקוט בסיפרו "משחק ומציאות" מדבר על כך שהחוויה הראשונית בגדילה של הילד כוללת מוות, אך בתקופת ההתבגרות היא כוללת רצח וויניקוט מדבר בעיקר על נושא ההבשלה בגיל זה, על כך שבגיל ההתבגרות נערים עדיין אינם יכולים לקחת אחריות בעקבות חוסר ההבשלה. "אי בשלות היא יסוד בריאות חיוני בגיל ההתבגרות." תרופה אחת קיימת לאי בשלות והיא "הזמן החולף וצמיחה אל תוך בשלות שהזמן עשוי להביא".
מחקרים על תוקפנות בישראל :במאמרה של ציפורה שכטמן (עיון ומחקר בהכשרת מורים 1998) נחקרת היכולת לצמצם תוקפנות תלמידים ע"י התערבות טיפולית שביצעו מורים הטיפול יונק מהגישה ההומניסטית שמסבירה את התוקפנות כמצב של מתח וקונפליקט פנימי עקב אי הלימה בין אני עצמי ריאלי ואידיאלי בנוסף שולבו בטיפול גם שיטות קוגניטיביות הרואות בתפיסת עולם מוטעית גורם המחבל ביכולת הסתגלות ובניית תהליכי חשיבה חיוביים הטיפול עשה שימוש אקלקטי ואל תיאורטי. בטיפול המטופלים נפגשו עם המטפל בסיטואציות שונות דרך ביבליותרפיה ובחנו רגשות והתנהגויות .שלושה שלבים היו לטיפול : 1. מודעות להתנהגות בלתי תקינה 2. הצעת תהליכי הבהרה ובחינה עצמית שבו שולב תהליך רגשי וקוגניטיבי 3. בעקבות הצהרה על נכונות לשינוי הצעת אלטרנטיבות להתנהגות לא תוקפנית ועידוד מחויבות אישית  .במחקר זה נמצאו הילדים התוקפניים כמבולבלים מאוימים ומפוחדים .התוקפנות שימשה כמנגנון הגנה ופיצוי לקושי ולתסכול בחיי היום יום במקרים שטופלו נעשו שימוש בטכניקות קוגניטיביות שימושיות ונמצא שיפור בפרמטרים התוקפנים לעומת ילדי הבקרה שלא טופלו .במאמר של אורה יערי (הייעוץ החינוכי אייר תשנ"א) נבדק טיפול בטכניקות ה CBT עם ילד תוקפן ובלתי מסתגל . ד"ר אורה יערי מצעה כי טכניקות י התנהגותיות ששולבו בטיפול עם מכלול הסביבה המשמעותית של הילד (הילד עצמו , ההורים, המורה המטפלת וחברים מבה"ס ) נמצאו יעילות בצורה מפתיעה ד"ר אורה יערי מדווחת על שינוי בגישה ,התלהבות ועקומת הבראה חיובית .במאמר אחר של ציפורה שכטמן (עיון ומחקר בהכשרת מורים 1999) שבדק טיפול בתלמידים תוקפניים : השוואת הישגים של טיפול פרטני או קבוצתי נמצא שהטיפול הקבוצתי יעיל בתוכניות התערבות כמו הטיפול הפרטני והטיפול לתווך קצר היה יעיל כאשר נעשה במסגרת הטבעית מלווה ע"י אנשי חינוך ברמה היומיומית. גם במחקר זה הושם דגש על הגישה הדינאמיות הומניסטיות תוך פיתוח מודעות להתנהגות תוקפנית, מציאת פתרונות אלטרנטיביים לכעסים והכוונה להתנסות בהתנהגויות מסתגלות יותר גם כן היה דגש על השתנות בעזרת למידה בין אישית והדגמה של התנהגויות חיוביות.במאמר אחר של אילן שמש (חוברת מס 14 07) כותב אילן שמש מחקר שנעשה לצמצום אלימות נערים בבה"ס. שמש מצא שההסבר לאלימות הגואה בישראל נחלק למספר גורמים: סביבתיים משפחתיים, תרבותיים, ביולוגיים וגורמים בית ספריים. שמש מצא שהמרכיבים הבית ספריים שנמצאו כמוליכי אלימות כללו הכרעות מנהליות שרירותית אי עקביות מעברים ציפיות גבוהות מול יכולת בינונית ,מסלולים לא מותאמים ועוד. לדעתו נמצא חיזוק  לתפיסה הקושרת בין התנהגות אלימה של תלמידים למערכת החינוך למציאות חברתית – תרבותית בישראל. הוא מצא גם שרוב תוכניות ההתערבות העוסקות באלימות בבתי ספר מתמקדות במשתנה אחד או שניים או ברמה אקולוגית אחת וי שנטייה להתעלם מפעולת הגומלים בין מערכות החיים המרובות של הנער בתוכנית שגובשה בקידום הנוע ר הושם דגש על עשייה והגברת המעורבות החברתית בקהילה  ונעשה שימוש באלמנטים התנהגותיים כל זאת דרך בדיקת שיפור בהישגים לימודיים שיפור בתפקוד החברתי והפחתת התנהגויות בסיכון גם במחקר זה נעשה שימוש רב בגישת הCBT.מחקרים שנעשו על תוכניות טיפול בטבע בארה"ב נמצא עלייה בכל הפרמטרים ההתנהגותיים של המשתתפים (מילס MILS 1978 ,MCCABE 1979 CYNOBODY 1979) בכל התוכניות של הטיפול בטבע  נעשה שימוש משמעותי בCBT והשינוי האפקטיבי היה בשיפור התנהגויות אלימות ,שיפור במושג של עצמי "self concept" , הערכה עצמית גבוה יותר ושיפור במיומנויות חינוכיות ופיסיות .יתרונות הטיפול לפי שיטת "תרפיה בטבע T.C." המשלבת גינון טיפולי , אומנויות ודגשים התנהגותיים בעבודה טיפולית עם מתבגרים :רוצה אני לחקור את הכלי הנפלא הזה של העבודה בטבע תוך שילוב תרפיה באומנות עם נוער אלים ותוקפן. בנוסף מצאתי את השימוש בטכניקות של ה- בCBT כיעילות. הגישה הקוגנטיבית שמגדירה טיפול בדרכים המבוססות על למידה למטרת שינוי התנהגות בלתי מסתגלת.התנהגות בלתי מסתגלת מוחלשת ומוכחדת והתנהגות משתלבת נלמדת ומתחזקת (וולפי 1969)מטפלים בגישה התנהגותית משתמשים במגוון טכניקות התנהגותיות המותאמות לסיטואציה העכשווית ולקורא כאן ועכשיו ע"מ לשנות התנהגות ולהוביל לעשייה חיובית הדגש הינו חיזוק חיובי על התנהגות נאותה אשר מגדיל את הסיכוי שתגובות דומות נוספות יזכו לתגובה מהירה יותר והגברת עוצמת התגובה.המטפל בגינון מסייע לילד ולנער באמצעות שימוש מובנה בטכניקות התנהגותיות להביא לשינוי התנהגותי ומכאן גם לשינוי תפיסתי.
הנני מאמינה גדולה בכוחו המחנך והמטפל של הטבע ובכוחה של התרפיה באומנות ,וברצוני לנסות ולהוכיח את מה שאני חשה ורואה בשטח כתרפיסטית באומנות המשלבת שנים רבות טבע וגינה בטיפולים שלי עם נוער וילדים אלימים ותוקפניים.
 מדוע דווקא בגיל ההתבגרות השיטה המשולבת בגישת תרפיה בטבע T.C. יעילה?את תקופת ההתבגרות מאפיינים שינויים במספר תחומים:שינויים גופניים, שינויים רגשיים ושינויים משפחתיים-חברתיים. בני נוער בגיל זה אינם קבוצה אחידה והומוגנית. את תחילת השינויים הגופניים וקצב הופעתם אצל המתבגר קובעים גורמים שונים ובהם: רקע משפחתי-גנטי, תזונה ומצב הבריאות הכללי של הנער או הנערה.

תקופת "גיל ההתבגרות" מוגדרת תקופה המקשרת בין ילדות לבגרות. תחילתה בגיל 10-12 שנים, עם התחלת ההתפתחות הגופנית-מינית, וסיומה בחברה הישראלית נקבע לגיל 18 שנים, עם הגיוס לצה"ל (בארצות-הברית מוגדר גיל התבגרות עד גיל 21-24 שנים(.
תקופת ההתבגרות נחשבת כתקופה סוערת, מבלבלת וכואבת.בסתירות מאד קיצוניות, חיצוניות – בהתנהגות, ופנימיות – בתחושות. אין כאן תהליך מדורג. הילד עוזב בבת אחת את עולם הילדות, המוכר, המוגן והבטוח, אבל גם המתסכל - אל עולם הבגרות, הלא ידוע, המאיים, המפחיד. הוא כבר לא ילד ועדיין אינו מבוגר. יש לו את חוסר הביטחון של הילד יחד עם הרצון להוכיח את עצמו לעצמו - כבוגר.  על פי אריקסון הנער נמצא בשלב "זהות לעומת פיזור תפקיד",  השוויונות  והרציפויות שהילד הסתמך עליהם קודם, מתערערים בשל גדילת הגוף במהירות והתפתחות בגרות מינית ופיזית.  התבגרות היא התקופה בה היחיד מגבש לעצמו תחושה של זהות אישית. זהות היא התשובה לשאלות: מהיכן באת, מי את/ה, מה ברצונך להיות. זהות היא היכולת להעריך את הכוחות והחולשות שלך והיכולת להחליט כיצד להתייחס אליהם. זהות היא "העצמי בר-המשמעות" שבו מאוחדים העבר, ההווה והעתיד. יש סברה שקיימים מתבגרים רבים שהפסיקו להתפתח בכישוריהם האמנותיים והפסיקו להתנסות בציור. מסיבה זו, יהיה זה רגיל למדי לראות מתבגרים המציירים בסגנון של שלב החבורות הטרום ריאליסטי, במיוחד אם לא קיבלו חשיפה נוספת לעשייה אמנותית במשך זמן זה.  במידה וילדים ממשיכים לציר בשלב זה עבודתם תהיה מרשימה, מפורטת, מלאה מחשבה ויצירתית מבחינת סגנון ותוכן. קיימים מתבגרים שמפתחים כישורי אמן בוגר בשלב בו הם מתחילים לבחור את האופן שבו יתארו את האובייקט, האדם או הסצנה. בטיפול באומנות עם מתבגרים הינו כלי יעיל .נסיוני בטיפול עם מתבגרים מראה כי יש חשיבות רבה להתאים אל חומרי היצירה  והתכנים לגיל.חשוב לעבוד בחדר עם חומרי יצירה אציליים-עץ, ברזל, חימר ואבן. יש להביא ציורים, תמונות ועיתונים בעלי נושאים וחומרים הקרובים לעולמם ושפתם של המתבגרים. לעיתים זה יעשה את כל ההבדל אם יווצר חיבור למטופל או לא.לעיתים קרובות יופנו לטיפול בבתי הספר מתבגרים עם הפרעות התנהגות. ההפרעה השכיחה מאוד היא בעיות תוקפנות והפרעות התנהגות אלימות.מניסיוני מצאתי, שאת משיכתם הטבעית של המתבגרים לחומרי האומנות האציליים ולמקורותיהם, דרך הצורך לחקור ולגלות את שורשיהם ניתן לנתב טוב בעבודה טיפולית המשלבת אומנויות שונות ויציאה לטבע.

בטיפול בטבע ובגינה   נעשה  פעמים רבות  שימוש באלמנטים התנהגותיים קוגניטיביים, זאת תוך שימת דגש על החלקים היצירתיים של האישיות.
בטיפול בשיטה זו :

1.אנו מדגישים סדר ועקביות הלימוד של נושאים  שונים העולים תוך כדי השהייה בטבע   הופכים גם לשיעור ולמידה.
בקבוצה יש דגש על פיתוח מושגי מרחב ושימור כמות דרך התבוננות על אלמנטיים שהקבוצה עוברת בשטח.
2. נעשה במהלך השהות בטבע  שימוש במחשבות וברגשות של הנערים ביחס למערכת הבית ספרית ,משפחה והמדינה על מנת להביא למודעות ושינוי של התנהגויות בלתי מסתגלות ותוקפניות כלפי רכוש ואנשים במערכת.

3. העבודה בגינה של ביה"ס אפשרה עשייה ותרומה למערכת שעד אז נתפסה כמאיימת ודוחה. הגינה אפשרה גם מרחב חדש שאפשר חיבור למשהו נטרלי שאינו אדם, חומר לימודי, הנהלה או מערכת חוקים חיצונית.
לגינה או לטבע היו חוקים משלהם, צרכים שאינם קשורים לאף אחד ולשום מקום והם עומדים בפני עצמם.
4. הנערים יכלו להתמודד עם הצלחה , יצירה וחיבור לאסטטיקה ויופי ,ויצירת מקום אחראי ומתמסר לטווח ארוך ואופטימי. תשומת הלב הייתה לתהליכים שעוברת הגינה והצמחים והטבע  בכל עונות השנה השונות ודרכם התהליכים שאני עובר גם כאינדיבידואל ,גם כחלק מגינה אנושית שבו יכול להיווצר מיקרו-קוסמוס ומיקרו-אקלים חברתי, שיאפשר לי חיים וחוויה שונה ממה שחוויתי עד היום.
לסיכום ,
הטבע והגינה שבהם מודגשים עולם היצירה והאומנות מאפשרים מרחב חדש. מרחב פוטנציאלי וויניקוטי חדש זה אפשר חיבור למשהו נאוטראלי שאינו אדם, חומר לימודי, הנהלה או מערכת חוקים חיצונית.
לטבע יש חוקים משלו, צרכים שאינם קשורים לאף אחד ולשום מקום והם עומדים בפני עצמם.היופי , הדיוק והאוטנטיות של הטבע מאפשר משהו חדש.

אמונתי היא שהנערים יצליחו להתמודד עם האלימות והתוקפנות בסגנון חייהם ממקום חדש ואחר ויתאפשר סגנון תגובתיות שונה. תשומת הלב תמוקד בתהליכים שאני עובר גם כאינדיבידואל , כחלק מקבוצה היוצרת ,וגם ביחס לטבע.
בסביבה האנושית שנמצאת בחוץ- בטבע עשוי להיווצר מיקרו-קוסמוס ומיקרו-אקלים חברתי חדש שיאפשר לי חיים וחוויה שונה ממה שחוויתי עד היום.
את הלמידה הזו - אנו ננסה במהלך העבודה בטבע המשלבת יצירה ויצירתיות ,להעביר לחיים " האמיתיים " של הנער בבית הספר , בחברה ובחייו בכלל.

ידגשו בעבודה טיפולית :
א.     דגש על גבולות וחוקים ברורים.
ב.     דגש על עשייה יצירה ופעילות בונה ויוצרת יש מאין.
ג.       דגש על דו-שיח וקשר ישיר עם הילד או הנער (הילד הוא המומחה הגדול ביותר בשאלה איך ללמד את עצמו והדרכים בהן הוא הצליח להתגייס למשימה).
ד.      הטיפול בטבע בו הסביבה פרוצה ובלתי צפויה יש צורך בתוכנית מובנית כמה שאפשר ע"י סדר יום, רשימות והבניה של תהליך אליו הילד מודע ומיודע.
ה.     בתוך התהליך הטיפולי בגינה ובטבע חשוב להדגיש את השליטה במקום של כישלון ותיסכול, הנעת ההתלהבות במקום חרדה ושיעמום ,ויש חשיבות לעבד את תהליך הלמידה העצמית בטבע לחיים בכיתה או במשפחה.
ו.       כללים נרשמים ונלמדים בעל פה ויש חשיבות לחזור ולהדגיש אותם על מנת לעודד התייחסות אליהם ושמירה על החוקים והכללים.
ז.       ילד עם הפרעות התנהגות זקוק למגע, קירבה ולאישור גופני או מילים חמות על כך שהוא בסדר ומצליח . בפעילות בגינה ובטבע רבות האפשרויות למגע פיזי מעצים ואנושי.
ח. בשלב מאוחר יותר של העבודה בטבע מתאפשר בדרך כלל  לילד - נער לקבוע את סדר היום של על מנת ללמד אותו על גיוס למשימות חייו בחיי היום יום.
ט. לאורך כל המפגש יושם דגש על חויות של הצלחה, יכולות, יוזמות ממקומות של כוח ושיתוף פעולה.
יושם גם דגש על למידה בדרכים יצירתיות , תוך הדגשת האינטליגנציות הנוספות והמגוונות של הילד.
י. מכיוון שמשימות גדולות עשויות להציף את הילד ,ניתן לטפל בזה ע"י משימות מחולקות וקטנות אשר יאפשרו להתגבר על התסכול והזעם שמקורו בקושי בהתמודדות.
יא. בעבודה בטבע תמיד יהיו אלמנטים רבים ומציפים בו זמנית. הגירויים הרבים המנתקים את הילד בכיתה ישמשו בטבע ללימוד של מיקוד מחדש במשימה אחת ועשייה אחת בו זמנית.
יב.  בעבודה בשטח תינתן חשיבות חשיבות לחיזוקים חיוביים, התייחסות מעודדת ומחמיאה על מנת לחזק ולהעצים את הדימוי העצמי.
יג. ביציאה לטבע כדאי וניתן לעבוד על נושאים אקדמיים שיפתחו את הזיכרון וטכניקות לשיפור הזיכרון, לדוגמא- כרטיסי צמחים, גרביטציה, אסטרונומיה, גיאולוגיה ובוטניקה ונושאים העולים בשטח וישמשו ללמידה התנסותית וחוויתית.
יד. לימוד ויזואלי- ילדים חקויי למידה פעמים רבות לומדים טוב יותר באופן ויזואלי משמיעתי. היציאה לטבע והלימוד דרך התנסות וחוויה בצפייה ,תחבר רעיונות לתמונות.דגש על לימוד דרך כל החושים שמתאפשר באופן אופטימאלי בטבע ובגינה.
יד. ביציאה לטבע ועבודה בקבוצה דרך קושי ואתגרים, ניתן לשפר את הקושי שיש להרבה ילדים עם קשיי למידה  ובקריאת רמזים חברתיים.
·        אם לילד יש קושי בקריאת רמזים חברתיים – שפת גוף, טון הדיבר, עיתוי וכד' – ננסה
            להציע באופן דיסקרטי עצה ספציפית וישירה כמעין אימון חברתי. לדוגמא:
            "הסתכל על הילד השני כאשר הוא מדבר". ילדים רבים עם התנהגות תוקפנית  עשויים להתפס גם   כאדישים או
            אנוכיים, בעוד שלמעשה הם לא למדו כיצד ליצור קשר נכון. מיומנות זו אינה באה באופן טבעי לכל הילדים, אולם היא יכולה להילמד.        
·        בטבע מתאפשרת למידה חדשה דרך משחק, עיסוק מתמיד, אחריות ברמות שונות וריכוז במשימות מגוונות ושונות שיאפשרו לילד למידה על יכולותיו ועל האינטליגנציות השונות שלו. את היכלות האלו יש לנסות ולהעביר מאוחר יותר לבית ולחיים האמיתיים.
·        בטבע יתגלו מיומנויות שונות ויכולות אחרות ומגוונות. המטפל בטבע ידגיש אצל כול ילד את הכוחות המיוחדים שלו ויאפשר לו להביא אותם לידי ביטוי, היכרות ומיצוי ובבוא בעת גם לעדות בהם שימוש בחיים בבית ובמסגרות שונות כגון חוגים, פרנסה, יוזמות ותרומה לחברה בה הוא חי.
·        בטבע יתוודע הילד או הנער לאחד הטיפולים הטובים ביותר לילדים ומבוגרים והיא פעילות גופנית נמרצת.
 מטופלים ,גוררים עימם תחושות ורגשות קשים העשויים להפריע להם בדימוי העצמי כלומד ובעל יכולת אקדמית.
הטיפול והליווי הרגשי חשוב ביותר כחלק בהתמודדות של נער הסובל מהפרעות התנהגות
הטיפול בתרפיה בטבע ובגינה הטיפולית נמצא יעיל ומאפשר מאוד צמיחה , שינוי וגדילה ממקומות של ייאוש וחוסר תקווה כלומד, וכאדם.
  למידה אחרת-בסיפרו "האדם כישות משתנה" (1998 עמ.103) שואל ראובן פוירשטיין מהו התהליך שבאמצעותו אדם משתנה, וכיצד ניתן להביאו לידי שינוי.לדעתו השינוי בין מטרות למידה ללמידה יתרחש רק אם יתבצע יישום למידה גם בתחומים נוספים.אנו נחפש אותות של שינוי בסיטואציות חדשות ושונות מהתחום הספציפי בו התרחשה הלמידה השינוי יתרחש רק אם האדם יוכל להגיע עם מה שלמד ליישום נוסף בהיקפים, דרגות קושי שונות ותחומים אחרים.התלמידות היא היכולת להכליל ולהעביר את תחומי הלמידה לכל המשימות בחיי היום יום ורק כאשר מתרחשת הפנמה והעברה לתחומי החיים מחוץ לכיתה, או ...מחוץ לחדר הטיפולים.בנקודה זו לדעתי יש השקה בין התחום הלימודי עליו מדבר פרו. פוירשטיין והתחום הטיפולי.בתהלים התרפיה בפעולה ( תנועה, אומנויות . דרמה גינון והטבע) קיימים 3 שלבים של הטיפול.הפעולה והעשייה החיצונית, השיחה – הפרשנות וההתבוננות בעזרת איש המקצוע על התהליך החיצוני שמקביל לחומרי הנפש הפנימיים , והיכולת להעביר את התובנות לחיי היום יום והחיים מחוץ למערכת היחסים והעשיה הטיפולית- לחיים האמיתיים ולשינוי  של המטופל.גם בלמידה , אם לא יתרחש תהליך של תלמידות והבנת התהליך הדדוקטיבי שמאפשר הבנת תהליכים כללים יותר ויישום  של הלמידה באופן רב יותר, לא ייתרחש השינוי .בסיפרו  "חינוך ואינטליגנציה "של פרופ. גרדנר ( אינטליגנציות מרובות עמ.76) טוען הפרופסור שיש לבתי הספר זכות קיום רק אם הם יחנכו לפלורליזם חברתי, טיפוח היחיד ,פלורליזם חברתי ושיתוף פעולה. בספר שהפך ברבות הימים לפורץ דרך והיווה את אבן הדרך התחום ריבוי האינטלטגנציות, ובמחקריו המאוחרים ,מזכיר הפרופסור את האינטליגנציה הנטורליסטית .בספרו הוא גם מדגיש את הצורך בלמידה באמצעות פרויקטים וחניכה ככלי רב חשיבות בצמיחתו היצירתית של תלמיד ( תלמיד לחיים...) ((עמ. 77 שם)פרופ. גרדנר קושר באופן ברור בין שיטות הערכה  של האינטליגנציות השונות ויכולת התיפקוד בבית הספר.בסיפר ( עמ. 225) ובמאמריו המאוחרים הוא תמיד הגדגיש את סביבת הכיתה העשירה והגדושה בחומרים מפתים ומגוונים ככל חקירה, התפתחות ולמידה המאפשר חיבור לכל יכולת ,נטייה  וכוח תוך דגש על שלב התפתחותי וסביבה חברתית.

  1. היכולת שלנו כמערכת לאפשר לילד ולנער סביבה חיצונית וטיבעית בעזרת חיות, גינה או יציאה לטבע תאפשר הרחבת היכולות התיפקודיות של הילד והנער בכל המישורים.

 בטיפול בטבע  נעשים לעיתים רבות שימוש באלמנטיים התנהגותיים קוגנטיביים:

1.אנו מדגישים סדר ועקביות הלימוד של נושאים  שונים העולים תוך כדי השהייה בטבע   הופכים גם לשיעור ולמידה.
בקבוצה יש דגש על פיתוח מושגי מרחב ושימור כמות דרך התבוננות על אלמנטיים שהקבוצה עוברת בשטח.
2. נעשה במהלך השהות בטבע  שימוש במחשבות וברגשות של הנערים ביחס למערכת הבית ספרית והמדינה על מנת להביא למודעות ושינוי של התנהגויות בלתי מסתגלות ותוקפניות כלפי רכוש ואנשים במערכת.

העבודה בגינה של ביה"ס אפשרה עשייה ותרומה למערכת שעד אז נתפסה כמאיימת ודוחה. הגינה אפשרה גם מרחב חדש שאיפשר חיבור למשהו נטרלי שאינו אדם, חומר לימודי, הנהלה או מערכת חוקים חיצונית.
לגינה או לטבע היו חוקים משלהם, צרכים שאינם קשורים לאף אחד ולשום מקום והם עומדים בפני עצמם.
הנערים יכלו להתמודד עם הצלחה ויצירת מקום אחראי ומתמסר לטווח ארוך ואופטימי. תשומת הלב הייתה לתהליכים שעוברת הגינה והצמחים והטבע  בכל עונות השנה השונות ודרכם התהליכים שאני עובר גם כאינדיבידואל ,גם כחלק מגינה אנושית שבו יכול להיווצר מיקרו-קוסמוס ומיקרו-אקלים שיאפשר לי חיים וחוויה שונה ממה שחוויתי עד היום.
לסיכום , הטבע והגינה מאפשרים מרחב חדש שאפשר חיבור למשהו נאוטרלי שאינו אדם, חומר לימודי, הנהלה או מערכת חוקים חיצונית.
לטבע יש חוקים משלו, צרכים שאינם קשורים לאף אחד ולשום מקום והם עומדים בפני עצמם.
אמונתי היא שהנערים יצליחו להתמודד עם האלימות והתוקפנות בסגנון חייהם ממקום חדש ואחר ויתאפשר סגנון תגובתיות שונה. תשומת הלב תמוקד בתהליכים שאני עובר גם כאינדיבידואל וגם כחלק מקבוצה תוך דגש על יצירתיות- יצירה ויצרנות וגם ביחס לטבע.
בסביבה האנושית שנמצאת בחוץ- בטבע עשוי להיווצר מיקרו-קוסמוס ומיקרו-אקלים חברתי חדש שיאפשר לי חיים וחוויה שונה ממה שחוויתי עד היום.
את הלמידה הזו - אנו ננסה במהלך העבודה בטבע להעביר לחיים " האמיתיים "
העבודה בגינה והיציאה לטבע יהיו אימון לחיי היום יום גם ללא הצורך לפרש ולנתח את ההתנהגויות דרך אירועי העבר ומניעים לא מודעים.  סיכום:  שימוש באלמנטים  - התנהגותיים מתאימים במיוחד לטיפול בגינון ויציאה לטיפול בטבע  זאת  כיוון שעשייה, תכנון, ויצירת יש מאין, של גינה או יצירת אומנות היא מייסודה תהליך הכרוך בפעולה.. בעת העשייה הפיזית , נוצרת  בעזרת המטפל   מעורבות ומודעות של חשיפת דימויים ומסרים נפשיים, המעלים  זיכרונות, מביאים לקבלת החלטות ומייצרים פתרונות. בין אם תכנון גינה, שתילה, עישוב או יצירה בחימר או בצבע,או יציאה לשטח ולטבע למסע .העשייה ויצירת יש -מאין , מפעילה מערכת פידבק מיידי, וחיזוק מתמשך במקרה של התנהגות משביעת רצון. כל קו של מכחול המופיע על הדף או ניצן המפציע מהקרקע ,יכול להציע או לקדם פעילות נוספת (פידבק), וכן לתת חיזוק ליוצר. כל הטכניקות הקוגניטיביות יעזרו לאדם להשיג שליטה על מצבי רגש קיצוניים, לשפר את הקישורים האמפאתים שלהם, לשלוט על רגשות של פחד ויקלו על ההבנה של מצבי רוח וחוסר שליטה.חשוב להדגיש את החיזוקים והתמריצים החיוביים בטיפול ההתנהגותי. בגינה התמריצים יגיעו גם מהטבע שייענה לנו ופשוט יגדל ויפרח.יש הסכמה רחבה לגבי שימוש בתמריצים חיוביים העוזרים לאדם לפתח מבנים התנהגותיים ברורים מתוך תחושת הצלחה וביטחון עצמי בכוחותיו ויכולותיו.  יצירת מצבי -קצה, יצירת אומנות  או יצירת  שתיל חדש ,משמע ליצור תיעוד קונקרטי של תהליכים פנימיים. ניתן לדון בתיעוד זה, לשנות אותו, ולהמשיך וליצור או לצייר מחדש על מנת להגיע לשביעות רצון. ניתן גם להשתמש בתיעוד זה כדי להיזכר באירועים מהעבר, וגם כדי לשמש תזכורת לחוויות רגשיות חיוביות ומעצימות. לסוף העבודה :למידה אחרת-בסיפרו "האדם כישות משתנה" (1998 עמ.103) שואל ראובן פוירשטיין מהו התהליך שבאמצעותו אדם משתנה, וכיצד ניתן להביאו לידי שינוי.לדעתו השינוי בין מטרות למידה ללמידה יתרחש רק אם יתבצע יישום למידה גם בתחומים נוספים.אנו נחפש אותות של שינוי בסיטואציות חדשות ושונות מהתחום הספציפי בו התרחשה הלמידה השינוי יתרחש רק אם האדם יוכל להגיע עם מה שלמד ליישום נוסף בהיקפים, דרגות קושי שונות ותחומים אחרים.התלמידות היא היכולת להכליל ולהעביר את תחומי הלמידה לכל המשימות בחיי היום יום ורק כאשר מתרחשת הפנמה והעברה לתחומי החיים מחוץ לכיתה, או ...מחוץ לחדר הטיפולים.בנקודה זו לדעתי יש השקה בין התחום הלימודי עליו מדבר פרו. פוירשטיין והתחום הטיפולי.בתהלים התרפיה בפעולה ( תנועה, אומנויות . דרמה גינון והטבע) קיימים 3 שלבים של הטיפול.הפעולה והעשייה החיצונית, השיחה – הפרשנות וההתבוננות בעזרת איש המקצוע על התהליך החיצוני שמקביל לחומרי הנפש הפנימיים , והיכולת להעביר את התובנות לחיי היום יום והחיים מחוץ למערכת היחסים והעשיה הטיפולית- לחיים האמיתיים ולשינוי  של המטופל.גם בלמידה , אם לא יתרחש תהליך של תלמידות והבנת התהליך הדדוקטיבי שמאפשר הבנת תהליכים כללים יותר ויישום  של הלמידה באופן רב יותר, לא ייתרחש השינוי .בסיפרו  "חינוך ואינטליגנציה "של פרופ. גרדנר ( אינטליגנציות מרובות עמ.76) טוען הפרופסור שיש לבתי הספר זכות קיום רק אם הם יחנכו לפלורליזם חברתי, טיפוח היחיד ,פלורליזם חברתי ושיתוף פעולה. בספר שהפך ברבות הימים לפורץ דרך והיווה את אבן הדרך התחום ריבוי האינטלטגנציות, ובמחקריו המאוחרים ,מזכיר הפרופסור את האינטליגנציה הנטורליסטית .בספרו הוא גם מדגיש את הצורך בלמידה באמצעות פרויקטים וחניכה ככלי רב חשיבות בצמיחתו היצירתית של תלמיד ( תלמיד לחיים...) ((עמ. 77 שם)פרופ. גרדנר קושר באופן ברור בין שיטות הערכה  של האינטליגנציות השונות ויכולת התיפקוד בבית הספר.בסיפר ( עמ. 225) ובמאמריו המאוחרים הוא תמיד הגדגיש את סביבת הכיתה העשירה והגדושה בחומרים מפתים ומגוונים ככל חקירה, התפתחות ולמידה המאפשר חיבור לכל יכולת ,נטייה  וכוח תוך דגש על שלב התפתחותי וסביבה חברתית.

  1. היכולת שלנו כמערכת לאפשר לילד ולנער סביבה חיצונית וטיבעית בעזרת חיות, גינה או יציאה לטבע תאפשר הרחבת היכולות התיפקודיות של הילד והנער בכל המישורים.

 בטיפול בטבע  נעשים לעיתים   גם שימוש באלמנטיים התנהגותיים קוגנטיביים:

1.אנו מדגישים סדר ועקביות הלימוד של נושאים  שונים העולים תוך כדי השהייה בטבע   הופכים גם לשיעור ולמידה.
בקבוצה יש דגש על פיתוח מושגי מרחב ושימור כמות דרך התבוננות על אלמנטיים שהקבוצה עוברת בשטח.
2. נעשה במהלך השהות בטבע  שימוש במחשבות וברגשות של הנערים ביחס למערכת הבית ספרית והמדינה על מנת להביא למודעות ושינוי של התנהגויות בלתי מסתגלות ותוקפניות כלפי רכוש ואנשים במערכת.

העבודה בגינה של ביה"ס אפשרה עשייה ותרומה למערכת שעד אז נתפסה כמאיימת ודוחה. הגינה אפשרה גם מרחב חדש שאיפשר חיבור למשהו נטרלי שאינו אדם, חומר לימודי, הנהלה או מערכת חוקים חיצונית.
לגינה או לטבע היו חוקים משלהם, צרכים שאינם קשורים לאף אחד ולשום מקום והם עומדים בפני עצמם.
הנערים יכלו להתמודד עם הצלחה ויצירת מקום אחראי ומתמסר לטווח ארוך ואופטימי. תשומת הלב הייתה לתהליכים שעוברת הגינה והצמחים והטבע  בכל עונות השנה השונות ודרכם התהליכים שאני עובר גם כאינדיבידואל ,גם כחלק מגינה אנושית שבו יכול להיווצר מיקרו-קוסמוס ומיקרו-אקלים שיאפשר לי חיים וחוויה שונה ממה שחוויתי עד היום.
לסיכום , הטבע והגינה מאפשרים מרחב חדש שאפשר חיבור למשהו נאוטרלי שאינו אדם, חומר לימודי, הנהלה או מערכת חוקים חיצונית.
לטבע יש חוקים משלו, צרכים שאינם קשורים לאף אחד ולשום מקום והם עומדים בפני עצמם.
אמונתי היא שהנערים יצליחו להתמודד עם האלימות והתוקפנות בסגנון חייהם ממקום חדש ואחר ויתאפשר סגנון תגובתיות שונה. תשומת הלב תמוקד בתהליכים שאני עובר גם כאינדיבידואל וגם כחלק מקבוצה וגם ביחס לטבע.
בסביבה האנושית שנמצאת בחוץ- בטבע עשוי להיווצר מיקרו-קוסמוס ומיקרו-אקלים חברתי חדש שיאפשר לי חיים וחוויה שונה ממה שחוויתי עד היום.
את הלמידה הזו - אנו ננסה במהלך העבודה בטבע להעביר לחיים " האמיתיים " של הנער בבית הספר , בחברה ובחייו בכלל.
בעבודתי עם נוער אלים ותוקפן בעזרת הגינה והטבע נמצא כי: יכול להיווצר שינוי בתפקוד נערים אלימים ותוקפניים בעזרת עבודה חינוכית- טיפולית בתווך הטבע.
 3.     חשיבות שילוב  גישות מעולם הטיפול באומנות בטיפול בטבע וגינון.   לפני כ- 40 שנה החלו הפסיכולוגיות מרגרט נאומברג ועדית קרמר לטפל בילדים עם הפרעות התנהגות קשות בעזרת אומנויות. הן האמינו  בכך , שתהליך היצירה והאמנות מבוסס על ההכרה שמחשבותיו ורגשותיו הבסיסיים ביותר של האדם, שמקורם בלא מודע, באים לידי ביטוי בדימויים ולא במילים. במובן זה, קרובה הייתה התרפיה באמנות לשפת החלום, שגם בו תכנים לא מודעים באים לידי ביטוי בדימויים.
פסיכולוגים נוספים החלו לשלב בטיפול הפסיכולוגי את היצירה האמנותית .יתרון היצירה היה בכך שהיצירה היא דבר קונקרטי שאפשר להתייחס אליו באופן נגיש ונראה לעין.
הציור יכול לייצג מצבים שנחוו ,נחלמו או קיימים בדמיון,ולהיות מסמך גלוי ונראה של עולם פנימי ופרטי.
יצירת האמנות עשויה גם לספק את  המרחק הרגשי הדרוש כדי להתמודד עם דימויים מאיימים ובלתי נסבלים.
בתהליך איטי הפכה התרפיה באומנות לדיסציפלינה טיפולית בפני עצמה. כיום הטיפול באומנות מוכר, מקובל ומצוי בכל המסגרות החינוכיות הטיפוליות בעולם ובארץ.מטפלים באומנות בבתי ספר, במרכזים טיפוליים בבתי חולים או בקליניקות פרטניות משלבים יותר ויותר עבודה עם אלמנטים מגוונים מתחומי טיפול ודיסציפלינות שונות. רבים מאיתנו עובדים היום בשיטות אקלקטיות ואף הוליסטיות מתוך השגה שהטיפול המשלב גישות שונות- מאפשר לכל מטופלומטפל  ללכת בדרך הייחודית לו.בארגז הכלים של התרפיסט באומנות האקלקטי  יימצאו כלי עבודה טיפוליים מתחום הדרמה התנועה, הגישות הקוגנטיביות כלים מתחום הגשטלט ואף מתחום הרפואה האלטרנטיבית.אין ספק כי היכולת לתפוס את עצמנו כמטפלים באומניות בצורה רחבה אפשרה גם את תפיסת העולם הטיפולית שלי לצמוח ולהתקיים.כך נבנתה עם השנים שיטת תרפיה בטבע T.C..לפי שיטה טיפולית זו בחדר הטיפול באומנות יש מקום חשוב והכרחי לחיבור לטבע ולגינה. הטבע, הגינה, החורשה ,הטיול לאורך שפת הנחל או הכנסת אלמנטים מהטבע לתוך חדר הטיפולים באומנות  הינו הכרחי לחיבור של האדם עם עצמו סביבתו הדוממת ,סביבתו החברתית והעולמית , כמו גם להתחבר רגשית ורוחנית, ולהיות אדם יצירתי ויצרני בחייו.בשבילי, חרף העובדה שגדלתי על ברכי הגישה הפנומולוגית בטיפול באומנות של אוניברסיטת חיפה, והייתי תלמידתו הנאמנה של פרץ הסה ,יוכל להתקיים טיפול נכון ומקצועי באומנויות רק אם נשלב גישות שונות בהתאם לנטיותיו וצרכיו של המטופל .ונהיה קשובים כל הזמן גם לעצמנו בו זמנית.תופעות רבות שטופלו בקליניקה שלי כמו: היפראקטיביות, אימפולסיביות, סף ריכוז נמוך, מצבי רוח משתנים, אלימות, הפרעות בדימוי הגוף, פולשנות, פגיעה עצמית, נסיגה והתבודדות טופלו על ידי בצורה אקלקטית וכחלק ממערכת חייו וסביבתו החברתית של המטופל. הקונטקסט החברתי, משפחתי ומערכתי היה תמיד חלק אינטגראלי מהטיפול.הגישות הטיפוליות שהותאמו למטופל היו תמיד אקלקטיות ויצירתיות  בהתאם לאבחון שנעשה כל טיפול מחדש ובהתאם למצבו של המטופל כאן ועכשיו.האבחון וההערכה נעשתה אמנם בשיטות הקלאסיות של הטיפול באומנות , אך תמיד שולבו גם הערכות מעולם הטבע והיעוץ  הפילוסופי. ב1917 כתבה מרגרט נאוברג "עד היום החמצנו  את החשיבות האמתית של הבנת ההתנהגות של הילד, בכך שהתייחסנו  לפעולותיו כאל מצבים בודדים.בכישלוננו לזהות את מקורות ההתנהגות האמיתיים, לא תמיד מסוגלים היינו לתקן, להדריך ולכוון בהצלחה את האימפולסיביות הכרוכה בגדילה האנושית".התרפיסט המשלב גישות שונות מבין שיש לקחת "סיכונים" יצירתיים על מנת לגייס את הילד או הנער המטופל לעבודה העצמית של ההתבוננות, מודעות ויכולת לרצות ולהכניס שינוי בתיפקוד האישי , הבין אישי והתוך אישי בעולמו.בטיפול המשלב אומנויות וטבע יודגשו  חשיבותם של הבדיקה והאחריות החברתית השליטה עצמית והיכולת לתפקד באופן פרודוקטיבי בחברה הספציפית בה הוא חי, וכחלק מסביבה פיזית שביטויה יהי בפעילות בטבע, בגינה או תוך פעילות יצירתית.חרף העובדה שיודגשו צדדים יצירתיים וספונטניים בעבודה עם ילדים ונוער יושם תמיד דגש שיותאם לרמתו ויוכלתו של המטופל  על חקירה אינטלקטואלית שתעסוק במערכת אמונות ותפיסות תלויות תרבות ורקעשל המטופל.התרפיסט העובד עם ילדים ונוער בעלי תפיסת אגו חלשה ייתקל פעמים רבות בהתנהגויות אימפולסיביות ואלימות, מקומות רגרסיבים ואיבוד שליטה .במקרים אלו השיטות ההתנהגותיות נמצאו יעילות ומעצימות.במשך השנים בעבודתי בתוך מערכות טיפוליות וחינוכיות גיליתי שהיציאה מהמעגל הסגור, המכיל של חדר התרפיה וחיבור למערכת הרחבה יותר( קבוצתית, חברתית,אנושית וכלל עולמית) בה אנו פועלים תאפשר גם למטופל לתפוס עצמו כחלק אינטגראלי ממערכת פעילה וכוללת ולוותר על החוויה של הניתוק וההתבדלות.לדעתי ,השילוב של התרפיות השונות במערכת החינוך, במיוחד בעבודה טיפולית עם ילדים ונוער תוקפניים ובעלי הפרעות התנהגות , מאפשר למטופלים רבים מקום טוב יותר של הסתגלות ושינוי כהכנה לחיים בוגרים פרודוקטיביים, מודעים ומאושרים יותר. העבודה טיפולית עם אומנויות שונות המשולבות בטבע  ובגינה  הטיפולית  עם מתבגרים , עשויה להיות יעילה ומשמעותית מאוד.בעיקר בעבודה עם מתבגרים נון וורבאלים או עולים חדשים. במאמר של התרפיסטית דנה שחם המשלבת טיפול בטבע ואומנויות היא כותבת :הטבע הוא  מיכל עצום, הוא מכיל הכול –כעס, תסכול , צעקות, תוקפנות והרס ונשאר עומד איתן ויציב וסופג הכול , בכך הוא מהווה מרחב הטיפולי והאפשרות של המטופל למצוא את המרחב הזה בתוך עצמו ועוד מגוון אינסופי של תהליכים נפשיים ואישים.

היצירה בטבע נותנת לאדם תחושה שהוא חלק מהבריאה, מהטבע מהיצירה האלוהית , הוא יכול לתרום ולהיתרם , הוא משאיר משהו אחריו ,אמירה, מסר .
הטבע יכול לפעמים לעורר באדם את תחושת קטנותו ואפסיותו מול עוצמת הטבע, ביצירה בטבע ומחומרי הטבע האדם חש שהוא פחות קטן ובר חלוף ,יש לו אמירה , נוכחות ויכולת להשפיע, להיות, להשאיר את חותמו בעולם. להיות חלק ולא בודד,לחוות עצמו כתורם ויוצר בונה בטבע ולא רק אשמה כי הוא הורס ומזהם את הטבע, מרוחק ממנו ומעצמו.
ההתבוננות והיצירה עם החומרים שאנו פוגשים בטבע מחבר אותנו לחלקים הרבגוניים, האישיים, הצלקות ,המסע בזמן, השינויים וייחודיות שלכל אחד מאיתנו.4.בדיקת יעילות הטיפול המשלב אומנויות ,טבע וגינה ומדגיש אלמנטים מה-cbt בעבודה עם נוער הסובל מהתנהגויות תוקפניות ובילתי מסתגלות. 
תוקפנות בגיל ההתבגרות.
 
תוקפנות היא שימוש במילים , כוח או התנהגות שמטרתה לפגוע באדם-בעל חים-או  חפץ דומם.
ברוב המקרים תוקפנות ואלימות נתפסת כשלילית במסגרות החינוכיות והחברתיות של בני הנוער בישראל ,והינה עבירה על חוקים חברתיים, חינוכיים ונגד החוק בישראל.
חוקרים חלוקים לגבי השאלה אם אלימות היא נרכשת או מולדת.
פסיכולוגים ואנשי חינוך ניסו לתת תשובה והסבר לשורשי ההתנהגות האנושית התוקפנית והאלימה.
 זיגמונד פרויד האמין שיצר התוקפנות הוא דחף מולד שנמצא באדם ונועד לשמור עליו מפני סכנות ולעזור לו לשרוד. הוא קרא ליצר זה – "יצר המוות" הפסיכולוגים ההתנהגותיים האמינו שתסכול גורם לתוקפנות, ומקורה של כל התנהגות תוקפנית הוא בתיסכול. תיסכול נוצר כאשר התקדמות של אדם לקראת מטרה רצויה נחסמת או מופרעת.    פסיכולוגים חברתיים המאמינים בגישת הלמידה החברתית טוענים שההתנהגות התוקפנית היא התנהגות נלמדת הנרכשת במהלך החיים בדיוק כמו שורה ארוכה של התנהגויות אחרות. כלומר ילדים לומדים להיות תוקפנים על ידי חיקוי מודלים תוקפניים,   פסיכולוגים אבולוציונים, מאמינים שהתוקפנות נגרמת עקב תחרות על משאבים דלים. כאשר אין מספיק משאבים לכולם תתחיל תוקפנות על מנת להשיגם.
 מודל 
GAAM –( General Affective Aggression Model )
בשונה מהתאוריות הקודמות, אינו מתמקד בגורם בודד כסיבה העיקרית לתוקפנות ואלימות, אלא הן מנצלות יתרונות של הרבה תחומים מן הפסיכולוגיה כדי להשיג תובנה נוספת לגבי הגורמים שמשחקים תפקיד בהתרחשות של התנהגות אלימה. לפי התאוריה, התוקפנות (ובעקבותיה האלימות) מופעלת על ידי טווח רחב של משתנים בסיטואציה ובנטיות האישיותיות של האדם במצב נתון..
הגישה חברתית - סוציולוגית - לפיה האלימות היא תוצר של קונפליקטים ותסכול על   רקע פערים כלכליים, חברתיים, תרבותיים ואחרים הנוצרים בחברה. מצבי קונפליקט ותסכול אלו יוצרים תת-תרבות הנותנת לגיטימציה להתנהגות אלימה כביטוי לתסכול וכדרך להשגת המטרות.
.
וויניקוט בסיפרו "משחק ומציאות" מדבר על כך שהחוויה הראשונית בגדילה של הילד כוללת מוות, אך בתקופת ההתבגרות היא כוללת רצח וויניקוט מדבר בעיקר על נושא ההבשלה בגיל זה, על כך שבגיל ההתבגרות נערים עדיין אינם יכולים לקחת אחריות בעקבות חוסר ההבשלה. "אי בשלות היא יסוד בריאות חיוני בגיל ההתבגרות." תרופה אחת קיימת לאי בשלות והיא "הזמן החולף וצמיחה אל תוך בשלות שהזמן עשוי להביא".
וזו גם הסיבה שאני בודקת את היעילות של טיפול בטבע  והשפעתו על נוער בגיל ההתבגרות.
רוצה אני לחקור את הכלי הנפלא הזה של העבודה בטבע תוך שילוב תרפיה באומנות עם נוער אלים ותוקפן.
הנני מאמינה גדולה בכוחו המחנך והמטפל של הטבע ובכוחה של התרפיה באומנות ,וברצוני לנסות ולהוכיח מחקרית את מה שאני חשה ורואה בשטח כתרפיסטית באומנות המשלבת שנים רבות טבע וגינה בטיפולים שלי עם נוער וילדים אלימים ותוקפניים.
מחקרים על תוקפנות בישראל :במאמרה של ציפורה שכטמן (עיון ומחקר בהכשרת מורים 1998) נחקרת היכולת לצמצם תוקפנות תלמידים ע"י התערבות טיפולית שביצעו מורים הטיפול יונק מהגישה ההומניסטית שמסבירה את התוקפנות כמצב של מתח וקונפליקט פנימי עקב אי הלימה בין אני עצמי ריאלי ואידיאלי בנוסף שולבו בטיפול גם שיטות קוגניטיביות הרואות בתפיסת עולם מוטעית גורם המחבל ביכולת הסתגלות ובניית תהליכי חשיבה חיוביים הטיפול עשה שימוש אקלקטי ואל תאורטי. בטיפול המטופלים נפגשו עם המטפל בסיטואציות שונות דרך ביבליותרפיה ובחנו רגשות והתנהגויות .שלושה שלבים היו לטיפול : 1. מודעות להתנהגות בלתי תקינה 2. הצעת תהליכי הבהרה ובחינה עצמית שבו שולב תהליך רגשי וקוגניטיבי 3. בעקבות הצהרה על נכונות לשינוי הצעת אלטרנטיבות להתנהגות ל אתוקפנוית ועידוד מחויבות אישית  .במחקר זה נמצאו הילדים התוקפניים כמבולבלים מאויימים ומפוחדים .התוקפנות שימשה כמנגנון הגנה ופיצוי לקושי ולתסכול בחיי היום יום במקרים שטופלו נעשו שימוש בטכניקות קוגנטיביות שימושיות ונמצא שיפור בפרמטרים התורפנים לעומת ילדי הבקרה שלא טופלו במאמר של אורה יערי (הייעוץ החינוכי אייר תשנ"א) נבדק טיפול בטכניקות ה CBT עם ילד תוקפן ובלתי מסתגל . ד"ר אורה יערי מצעה כי תכניקות קוגנטיביות התנהגותיות ששולבו בטיפול עם מכלול הסביבה המשמעותית של הילד (הילד עצמו , ההורים, המורה המטפלת וחברים מב"ס ) נמצאו יעילות בצורה מפתיעה ד"ר אורה יערי מדווחת על שינוי בגישה התלהבות ועקומת הבראה חיובית במאמר אחר של ציפורה שכטמן (עיון ומחקר בהכשרת מורים 1999) שבדק טיפול בתלמידים תוקפניים : השוואת הישגים של טיפול פרטני או קבוצתי נמצא שהטיפול הקבוצתי יעיל בתוכניות התערבות כמו הטיפול הפרטני והטיפול לתווך קצר היה יעיל כאשר נעשה במסגרת הטבעית מלווה ע"י אנשי חינוך ברמה היומיומית. גם במחקר זה הושם דגש על הגישה הדינממיות הומניסטיות תוך פיתוח מודעות להתנהגות תוקפנית, מציאת פתרונות אלטרנטיביים לכעסים והכונה להתנסות בהתנהגויות מסתגלות יותר גם כן היה דגש על השתנות בעזרת למידה בין אישית והדגמה של התנהגויות חיוביות.במאמר אחר של אילן שמש (חוברת מס 14 07) כותב אילן שמש מחקר שנעשה לצמצום אלימות נערים בב"ס שמש מצא שההסבר לאלימות בישראל נחלקה לשלושה גורמים סביבתיףים משפחתיים, תרבותיים, ביולוגיים וגורמים בית ספריים שמש מצא שהמרכיבים הבית ספריים שנמצאו כמוליכי אלימות כללו הכרעות מנהליות שרירותית אי עקביות מעברים ציפיות גבוהות מול יכולת בינונית מסלולים לא מותאמים ועוד לדעתו נמצא חיזוק  לתפיסה הקושרת בין התנהגות אלימה של תלמידים למערכת החינוך למציאות חברתית – תרבותית בישראל. הוא מצא גם שרוב תוכניות ההתערבות העוסקות באלימות בבתי ספר מתמקדות במשתנה אחד או שניים או ברמה אקולוגית אחת וי שנטייה להתעלם מפעולת הגומלים בין מערכות החיים המרובות של הנער בתוכנית שגובשה בקידום הנוע ר הושם דגש על עשייה והגברת המועורבות החברתית בקהילה  ונעשה שימוש באלמנטים התנהגותיים כל זאת דרך בדיקת שיפור בהשגים לימודיים שיפור בתפקוד החברתי והפחתת התנהגויות בסיכון גם במחקר זה נעשה שימוש רב בגישת הCBT.מחקרים שנעשו על תוכניות טיפול בטבע בארה"ב נמצא עלייה בכל הפרמטרים ההתנהגותיים של המשתתפים (מילס MILS 1978 MCCABE 1979 CYNOBODY 1979) בכל התוכניות של הטיפול בטבע  נעשה שימוש משמעותי בCBT והשינוי האפקטיבי היה בשיפור התנהגויות אלימות שיפור במושג של עצמי "self concept" , הערכה עצמית גבוה יותר ושיפור במיומנויות חינוכיות ופיסיות .יתרונות הטיפול באומנויות בגיל ההתבגרות :את תקופת ההתבגרות מאפיינים שינויים במספר תחומים:שינויים גופניים, שינויים רגשיים ושינויים משפחתיים-חברתיים. בני נוער בגיל זה אינם קבוצה אחידה והומוגנית. את תחילת השינויים הגופניים וקצב הופעתם אצל המתבגר קובעים גורמים שונים ובהם: רקע משפחתי-גנטי, תזונה ומצב הבריאות הכללי של הנער או הנערה.

תקופת "גיל ההתבגרות" מוגדרת תקופה המקשרת בין ילדות לבגרות. תחילתה בגיל 10-12 שנים, עם התחלת ההתפתחות הגופנית-מינית, וסיומה בחברה הישראלית נקבע לגיל 18 שנים, עם הגיוס לצה"ל (בארצות-הברית מוגדר גיל התבגרות עד גיל 21-24 שנים(.
תקופת ההתבגרות נחשבת כתקופה סוערת, מבלבלת וכואבת.בסתירות מאד קיצוניות, חיצוניות – בהתנהגות, ופנימיות – בתחושות. אין כאן תהליך מדורג. הילד עוזב בבת אחת את עולם הילדות, המוכר, המוגן והבטוח, אבל גם המתסכל - אל עולם הבגרות, הלא ידוע, המאיים, המפחיד. הוא כבר לא ילד ועדיין אינו מבוגר. יש לו את חוסר הביטחון של הילד יחד עם הרצון להוכיח את עצמו לעצמו - כבוגר.  על פי אריקסון הנער נמצא בשלב "זהות לעומת פיזור תפקיד",  השוויונות  והרציפויות שהילד הסתמך עליהם קודם, מתערערים בשל גדילת הגוף במהירות והתפתחות בגרות מינית ופיזית.  התבגרות היא התקופה בה היחיד מגבש לעצמו תחושה של זהות אישית. זהות היא התשובה לשאלות: מהיכן באת, מי את/ה, מה ברצונך להיות. זהות היא היכולת להעריך את הכוחות והחולשות שלך והיכולת להחליט כיצד להתייחס אליהם. זהות היא "העצמי בר-המשמעות" שבו מאוחדים העבר, ההווה והעתיד. יש סברה שקיימים מתבגרים רבים שהפסיקו להתפתח בכישוריהם האמנותיים והפסיקו להתנסות בציור. מסיבה זו, יהיה זה רגיל למדי לראות מתבגרים המציירים בסגנון של שלב החבורות הטרום ריאליסטי, במיוחד אם לא קיבלו חשיפה נוספת לעשייה אמנותית במשך זמן זה.  במידה וילדים ממשיכים לציר בשלב זה עבודתם תהיה מרשימה, מפורטת, מלאה מחשבה ויצירתית מבחינת סגנון ותוכן. קיימים מתבגרים שמפתחים כישורי אמן בוגר בשלב בו הם מתחילים לבחור את האופן שבו יתארו את האובייקט, האדם או הסצנה. נטיפול באומנות עם מתבגרים הינו כלי יעיל .נסיוני בטיפול עם מתבגרים מראה כי יש חשיבות רבה להתאים אל חומרי היצירה  והתכנים לגיל.חשוב לעבוד בחדר עם חומרי יצירה אציליים-עץ, ברזל, חימר ואבן. יש להביא ציורים, תמונות ועיתונים בעלי נושאים וחומרים הקרובים לעולמם ושפתם של המתבגרים. לעיתים זה יעשה את כל ההבדל אם יווצר חיבור למטופל או לא.לעיתים קרובות יופנו לטיפול בבתי הספר מתבגרים עם הפרעות התנהגות. ההפרעה השכיחה מאוד היא בעיות תוקפנות והפרעות התנהגות אלימות. השילוב בין טיפול באומנות, טיפול בגינה ובטבע ושימוש בטכניקות הCBT בעבודה עם מתבגרים תוקפניים.

בטיפול בטבע  נעשה  פעמים רבות  שימוש באלמנטיים התנהגותיים קוגנטיביים:

1.אנו מדגישים סדר ועקביות הלימוד של נושאים  שונים העולים תוך כדי השהייה בטבע   הופכים גם לשיעור ולמידה.
בקבוצה יש דגש על פיתוח מושגי מרחב ושימור כמות דרך התבוננות על אלמנטיים שהקבוצה עוברת בשטח.
2. נעשה במהלך השהות בטבע  שימוש במחשבות וברגשות של הנערים ביחס למערכת הבית ספרית והמדינה על מנת להביא למודעות ושינוי של התנהגויות בלתי מסתגלות ותוקפניות כלפי רכוש ואנשים במערכת.

העבודה בגינה של ביה"ס אפשרה עשייה ותרומה למערכת שעד אז נתפסה כמאיימת ודוחה. הגינה אפשרה גם מרחב חדש שאיפשר חיבור למשהו נטרלי שאינו אדם, חומר לימודי, הנהלה או מערכת חוקים חיצונית.
לגינה או לטבע היו חוקים משלהם, צרכים שאינם קשורים לאף אחד ולשום מקום והם עומדים בפני עצמם.
הנערים יכלו להתמודד עם הצלחה ויצירת מקום אחראי ומתמסר לטווח ארוך ואופטימי. תשומת הלב הייתה לתהליכים שעוברת הגינה והצמחים והטבע  בכל עונות השנה השונות ודרכם התהליכים שאני עובר גם כאינדיבידואל ,גם כחלק מגינה אנושית שבו יכול להיווצר מיקרו-קוסמוס ומיקרו-אקלים שיאפשר לי חיים וחוויה שונה ממה שחוויתי עד היום.
לסיכום , הטבע והגינה מאפשרים מרחב חדש שאפשר חיבור למשהו נאוטרלי שאינו אדם, חומר לימודי, הנהלה או מערכת חוקים חיצונית.
לטבע יש חוקים משלו, צרכים שאינם קשורים לאף אחד ולשום מקום והם עומדים בפני עצמם.
אמונתי היא שהנערים יצליחו להתמודד עם האלימות והתוקפנות בסגנון חייהם ממקום חדש ואחר ויתאפשר סגנון תגובתיות שונה. תשומת הלב תמוקד בתהליכים שאני עובר גם כאינדיבידואל וגם כחלק מקבוצה וגם ביחס לטבע.
בסביבה האנושית שנמצאת בחוץ- בטבע עשוי להיווצר מיקרו-קוסמוס ומיקרו-אקלים חברתי חדש שיאפשר לי חיים וחוויה שונה ממה שחוויתי עד היום.
את הלמידה הזו - אנו ננסה במהלך העבודה בטבע להעביר לחיים " האמיתיים " של הנער בבית הספר , בחברה ובחייו בכלל.
בעבודתי עם נוער אלים ותוקפן בעזרת הגינה והטבע נמצא כי: יכול להיווצר שינוי בתפקוד נערים אלימים ותוקפניים בעזרת עבודה חינוכית- טיפולית בתווך הטבע.

  יתרונות הטיפול המשלב טבע  וגינון טיפולי בעבודה רגשית עם מטופלים הסובלים מלקויות למידה :
בטיפול בטבעבילדים הסובלים מלקויות למידה שונות  מודגשים  הדברים באים:
א.     דגש על גבולות וחוקים ברורים.
ב.     דגש על עשייה ופעילות בונה ויוצרת יש מאין.
ג.       דגש על דו-שיח וקשר ישיר עם הילד או הנער (הילד הוא המומחה הגדול ביותר בשאלה איך ללמד את עצמו והדרכים בהן הוא הצליח להתגייס למשימה).
ד.      הטיפול בטבע בו הסביבה פרוצה ובלתי צפויה יש צורך בתוכנית מובנית כמה שאפשר ע"י סדר יום, רשימות והבניה של תהליך אליו הילד מודע ומיודע.
ה.     בתוך התהליך הטיפולי בטבע חשוב להדגיש את השליטה במקום של כישלון ותיסכול, הנעת ההתלהבות במקום חרדה ושיעמום ,ויש חשיבות לעבד את תהליך הלמידה העצמית בטבע לחיים בכיתה או במשפחה.
ו.       כללים נרשמים ונלמדים בעל פה ויש חשיבות לחזור ולהדגיש אותם על מנת לעודד התייחסות אליהם ושמירה על החוקים והכללים.
ז.       ילד עם הפרעות לקויות למידה  זקוק למגע, קירבה ולאישור גופני או מילים חמות על כך שהוא בסדר ומצליח . בפעילות בגינה ובטבע רבות האפשרויות למגע פיזי מעצים ואנושי.
ח. בשלב מאוחר יותר של העבודה בטבע מתאפשר בדרך כלל  לילדנער לקבוע את סדר היום של על מנת ללמד אותו על גיוס למשימות חייו בחיי היום יום.
ט. לאורך כול המפגש יושם דגש על חויות של הצלחה, יכולות, יוזמות ממקומות של כוח ושיתוף פעולה.
יושם גם דגש על למידה בדרכים יצירתיות , תוך הדגשת האינטליגנציות הנוספות והמגוונות של הילד.
י. מכיוון שמשימות גדולות עשויות להציף את הילד ,ניתן לטפל בזה ע"י משימות מחולקות וקטנות אשר יאפשרו להתגבר על התיסכול והזעם שמקורו בקושי בהתמודדות.
יא. בעבודה בטבע תמיד יהיו אלמנטים רבים ומציפים בו זמנית. הגירויים הרבים המנתקים את הילד בכיתה ישמשו בטבע ללימוד של מיקוד מחדש במשימה אחת ועשייה אחת בו זמנית.
יב.  בעבודה בשטח תינתן חשיבות חשיבות לחיזוקים חיוביים, התייחסות מעודדת ומחמיאה על מנת לחזק ולהעצים את הדימוי העצמי.
יג. ביציאה לטבע כדאי וניתן לעבוד על נושאים אקדמיים שיפתחו את הזיכרון וטכניקות לשיפור הזיכרון, לדוגמא- כרטיסי צמחים, גרביטציה, אסטרונומיה, גיאולוגיה ובוטניקה ונושאים העולים בשטח וישמשו ללמידה התנסותית וחוויתית.
יד. לימוד ויזואלי- ילדים חקויי למידה פעמים רבות לומדים טוב יותר באופן ויזואלי משמיעתי. היציאה לטבע והלימוד דרך התנסות וחוויה בצפייה ,תחבר רעיונות לתמונות.
יד. ביציאה לטבע ועבודה בקבוצה דרך קושי ואתגרים, ניתן לשפר את הקושי שיש להרבה ילדים עם קשיי למידה  בקריאת רמזים חברתיים.
·        אם לילד יש קושי בקריאת רמזים חברתיים – שפת גוף, טון הדיבר, עיתוי וכד' – ננסה
            להציע באופן דיסקרטי עצה ספציפית וישירה כמעין אימון חברתי. לדוגמא:
            "הסתכל על הילד השני כאשר הוא מדבר". ילדים רבים עם לקויות למידה עשויים להתפס גם   כאדישים או
            אנוכיים, בעוד שלמעשה הם לא למדו כיצד ליצור קשר נכון. מיומנות זו אינה באה באופן טבעי לכל הילדים, אולם היא יכולה להילמד.        
·        בטבע מתאפשרת למידה חדשה דרך משחק, עיסוק מתמיד, אחריות ברמות שונות וריכוז במשימות מגוונות ושונות שיאפשרו לילד למידה על יכולותיו ועל האינטליגנציות השונות שלו. את היכלות האלו יש לנסות ולהעביר מאוחר יותר לבית ולחיים האמיתיים.
·        בטבע יתגלו מיומנויות שונות ויכולות אחרות ומגוונות. המטפל בטבע ידגיש אצל כול ילד את הכוחות המיוחדים שלו ויאפשר לו להביא אותם לידי ביטוי, היכרות ומיצוי ובבוא בעת גם לעדות בהם שימוש בחיים בבית ובמסגרות שונות כגון חוגים, פרנסה, יוזמות ותרומה לחברה בה הוא חי.
·        בטבע יתוודע הילד או הנער לאחד הטיפולים הטובים ביותר לילדים ומבוגרים והיא פעילות גופנית נמרצת.
לסיכום ילדים ונוער הסובלים מלקויות למידה - גוררים עימם תחושות ורגשות קשים העשויים להפריע להם בדימוי העצמי כלומד ובעל יכולת אקדמית.
הטיפול והליווי הרגשי חשוב ביותר כחלק בהתמודדות של לקוי הלמידה עם לקויותיו והדיבור הפנימי החיובי שלו.
הטיפול בתרפיה בטבע ובגינה הטיפולית נמצא יעיל ומאפשר מאוד צמיחה , שינוי וגדילה ממקומות של ייאוש וחוסר תקווה כלומד, וכאדם.
הגישה הקוגנטיבית מגדירה טיפול בדרכים המבוססות על למידה למטרת שינוי התנהגות בלתי מסתגלת.התנהגות בלתי מסתגלת מוחלשת ומוכחדת והתנהגות משתלבת נלמדת ומתחזקת (וולפי 1969)מטפלים בגישה התנהגותית משתמשים במגוון טכניקות התנהגותיות המותאמות לסיטואציה העכשווית ולקורא כאן ועכשיו ע"מ לשנות התנהגות ולהוביל לעשייה חיובית הדגש הינו חיזוק חיובי על התנהגות נאותה אשר מגדיל את הסיכוי שתגובות דומות נוספות יזכו לתגובה מהירה יותר והגברת עוצמת התגובה.המטפל בגינון מסייע לילד ולנער באמצעות שימוש מובנה בטכניקות התנהגותיות להביא לשינוי התנהגותי ומכאן גם לשינוי תפיסתי.העבודה בגינה והיציאה לטבע יהיה אימון לחיי היום יום גם ללא הצורך לפרש ולנתח את ההתנהגויות דרך אירועי העבר ומניעים לא מודעים להלן מוצגות שלוש דוגמאות לעבודה טיפולית בעזרת גינון טיפולי עם נערים וילד אשר סבלו מהפרעות התנהגות ותוקפנות.הגינון הטיפולי שהמטפלים עבדו בשיטת תמרה משלב עבודה בגינה , יצירתיות ושימוש בכלים אומנותיים עם טכניקות של עיצוב התנהגות במטרה להגביר התנהגות חיובית משתלבת.הפגישות הטיפוליות נמשכו שעה, המפגש התרחש בגינה, בחדר הנבטה ובחדר סגור עם שולחן וכורסאות בו יש אפשרות לעבוד גם בכלי אומנות פלסטיים שונים ובמסגרות של חטיבת ביניים מקרה ראשון :ס'  הוא ילד בן 9 שאביו כלוא על אלימות במשפחה הוא סובל מקשי קשב וריכוז והינו הבן השלישי במשפחה בת  ילדים הוא לומד בב"ס רגיל אך עקב תפקוד אקדמאי חברתי ורגשי מאוד לקוי רוב שעות הלימודים הפרונטליים מופנה למסגרות חלופיות (עבודה עם אב הבית, ישיבה בחדר מחשה, ספרייה, ושיחות עם היועצת.)ס' הופנה לטיפול עקב קשיים התנהגותיים אלימות כלפי רכוש וילדים קושי בשמירה על גבולות אימפולסביות קושי בהשתלבות חברתית והיפראקטביות.ס' הגיע לטיפול בגינון ברגשות מעורבים מאחר והינו יוצא העדה הקווקזית וחשש שהעבודה בגינה תגרום לחבריו ללגלג עליו כנותן שרותים גננים ועובד בניקיון בתחילת המפגשים בגינה התקשה לפעול יותר מכמה דקות וקפץ מפעילות לפעילות כאשר כל התחום המילולי חסום לחלוטין.הטראפיסטית התמקדה בחפירה בורות שתילה וטיפוח שיחים ועצים שהיו בשטח שהוקצע לגינון טיפולי במפגשים הראשונים התייצב דפוס עבודה שבו ס' חופר בורות עמוקים ביותר ולאט לאט התפתחה שיחה שהנושאים העיקריים בה היו מוות קבורה ותחושה של חוסר שליטה ואין אונים העיסוק בחפירה ובעידור שהינו פיסי מאוד אפשר באופן סובלימציה וקטרזיס לרגשות הקשים והמציפים ולתכנים הקשים של חיוו.המפנה בטיפול החל באופן בלתי צפויי כאשר ילד אחר שתל בחלקה של ס' חסה. ס' שסולק מב"ס פעמים רבות על ונדליזם ופגיעה פיסית בילדים לקח בעדינות את כף השתילה ושתל אותם בחלקה לידו.בכל פעם שס' נהג באימפולסביות קיצונית או תקפנות נכנס דו שיח ומשא ומתן ע"מ לשנות את חוקי ההתנהגות בגינה ולמצוא דרך חדשה להתנהלות בין אישית עם המטפלת ועם ילדים שעבדו בגינות הסמוכות העיסוק בחוקים החדשים בגינה השמירה על גבולות הגינה הפרטית על הסדר הנכון של העשייה הגננית ההבנה של ההקשרים הלוגיים והיכולת של ס' ללמוד ולהיות מושקע כולו בתהליך שעבר בגינה אפשר לו שיפור בהתנהגויות גם בב"ס .ס' לומד כיום להתאפק ולפעול בפחות אימפולסביות.בשיעורים הפרונטליים עובדים איתו על הארכת פרקי הזמן שבהם הוא מתפקד ויושב בכיתה שליטתו בתפקוד התוקפני והאלים השתפרה באופן משמעותי והתאפשרה העברה חיובית מהתפקודים שנלמדו בגינה לחיוו במערכת בית הספר.. 


חייגו
052-2530393